SOLUCIONES AUXILIARES EN LA BIOMECÁNICA DE LOS CANALES RADICULARES.
PROF. DR. JESÚS DJALMA PÉCORA Professor Titular de Endodoncia de la FORP-USP
*TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL: DR. MANUEL ANTONIO ESPINOZA MOLINA
REVISIÓN: DR. HENRY W. HERRERA MENA
INTRODUCCIÓN.
Los términos preparación Biomecánica, preparación químico – mecánica de los canales radiculares, instrumentación, limpieza y forma, biomecánica, son utilizados indistintamente en Odontología, aunque de que en la II Convención Internacional de Endodoncia realizada en la Universidad de Pensilvania, Philadelphia, E.E.U.U. en 1953, estableció como correcto el término BIOMECÁNICA de los canales radiculares. El término biomecánica es justificado porque este acto operatorio es realizado con principios y exigencias biológicas.
Callahan (1894), Grossman (1943, 1960) Stewart (1955), Ingle y Zeldow (1958) y Nicholls (1962) presentaron etapas o secuencias del tratamiento endodóntico que, básicamente, consisten en la instrumentación o ensanchamiento del canal radicular, su desinfección y obturación. Para estos autores no hay etapa más importante que otra. Todas están correlacionadas y cualquier descuido en una de ellas podrá provocar el fracaso del tratamiento endodóntico.
Autores como Auerbach (1953), Stewart (1955), Vella (1955) consideran la preparación biomecánica como la fase más importante del tratamiento del endodóntico. Leonardo (1991), en base de trabajos científicos innumerables, comparte la idea del papel relevante de la preparación biomecánica de los radiculares de los canales.
Existe un axioma en Endodoncia, cuya afirmación es atribuida Sachs, citado por Schilder (1982) y Leonardo y Leal (1991) dice: “Lo más importante de la terapia de los radiculares de los canales es lo que retira de su interior y no que en él se pone". Es claro que este axioma no pretende minimizar la importancia de las otras fases del tratamiento endodóntico. La verdad es que la obturación de los canales radiculares no se puede obtener sin que los mismos, hayan sido preparados adecuadamente para recibir el material obturador.
La preparación biomecánica es realizada por medio de la instrumentación manual y/o mecánica del canal radicular utilizando ensanchadores, limas y brochas en conjunto con soluciones irrigadoras que presentan características químicas más específicas para cada caso en particular. De esta manera, la biomecánica de los canales radiculares se podía entender mejor como bioquímica – mecánica de los canales radiculares. Leonardo y Leal (1991) citan las siguientes finalidades de la preparación biomecánica:
Finalidades de la Preparación Biomecánica en las Pulpectomías:
Finalidades de la Preparación Biomecánica en las Necropulpectomias (penetración desinfectante):
La preparación biomecánica, para su ejecución, utiliza los siguientes medios:
Los medios químicos y físicos son auxiliares del medio mecánico. El medio físico comprende el movimiento hidráulico del líquido circulante – irrigación / aspiración. El medio químico corresponde a la acción de las propiedades químicas que las soluciones irrigantes presentan. Esas características químicas dan a las soluciones irrigantes la calidad de auxiliar, pues ellas actuarán en el interior del canal radicular como antiséptico, solvente de tejidos, tanto orgánico como inorgánico, cambian el pH del medio, etc.
Así, la elección de una solución irrigante no es aleatoria. Debe estar relacionada con el caso en cuestión, para obtener un mejor resultado en cuanto a limpieza y desinfección. Es muy importante que el profesional conozca las propiedades químicas de las soluciones irrigantes para seleccionarlo y para utilizarlo de la mejor manera posible, en cada caso en particular.
CLASIFICACIÓN DE LAS SOLUCIONES.
Los medios químicos utilizados en la preparación biomecánica de los canales radiculares se dan por las soluciones irrigantes de los canales radiculares. Dentro de estas soluciones auxiliares de la instrumentación endodóntica, las más comúnmente usadas en Endodoncia son los compuestos halogenados, tenso activos, quelantes, ácidos y peróxidos además de asociaciones y/o mezclas de estas sustancias.
1. Compuestos Halogenados.
NaOCl al 5% (agua de soda tratada con cloro)
NaOCl al 2.5% (solución de Labaraque)
NaOCl al 2 y a 2.5% (agua sanitaria)
NaOCl al 1%
NaOCl al 0.5%
2. Tenso activos.
2.1 Tenso activos Aniónicos. Los tenso activos aniónicos son compuestos en los cuales la cadena de grasa se anexa a un grupo hidrófilo cargando negativamente.
2.1.1 Lauril sulfato de sodio (Texapon)
2.1.2 Lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio
La solución acuosa del Lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio al 0.125% toma el nombre de Tergentol.
2.2 Tenso activos Catiónicos. Los tenso activos catiónicos son los compuestos que presentan un grupo polar o "cabeza" con la carga positiva.
2.2.1 Cetavlon (bromuro de cetiltrimetilamonio) El Cetavlon se agrega en las soluciones del EDTA – C con la finalidad de reducir del potencial de hidrogenación (pH).
2.2.2 Dehyquart A (cloruro de cetiltrimetilamonio)
2.2.3 Biosept (cloruro de cetil piridino)
2.2.4 Zefirol (cloruro del benzalconio)
2.3 Tenso activos neutros. Los tenso activos neutros o no iónicos son compuestos en los cuales la cadena de grasa es hidrofóbica está anexada a un grupo hidrofílico sin carga.
2.3.1 - Tween 80
3. Quelantes.
3.1 EDTA (sal disódica del etileno diamino tetra acético)
3.2 Salvizol (tenso activo quelante)
4. Ácidos.
5. Peróxidos.
5.1 Peróxido de hidrógeno
5.2 Peróxido de urea
6. Asociaciones y/o Mezclas.
6.1 Detergente aniónico + hipoclorito de sodio.
6.2 Detergente aniónico + nitrofurazona (Tergentol / Furacin)
6.3 Detergente aniónico + Hidróxido del calcio (Irrigocal y Tergidrox)
6.4 Detergente aniónico + EDTA (Paiva y Antoniazzi 1984)
6.5 Hipoclorito del sodio alternado con peróxido de hidrógeno (reacción de Grossman 1943)
6.6 Hipoclorito del sodio + ácido cítrico (Loel 1975)
6.7 Detergente catiónico + EDTA = EDTAC.
6.8 Peróxido de urea + EDTA + Carbowax (RC – PREP) neutralizados con el hipoclorito del sodio al 5%, Stewart et al. 1969.
6.9 Peróxido de urea + Tween 80 + Carbowax neutralizado con hipoclorito de sodio (solución de Dakin) Paiva Y Antoniazzi 1973.
7. Otras Soluciones:
7.1 Agua destilada.
7.2 Suero fisiológico
7.3 Solución de Hidróxido de Calcio al 0.14%.
COMPUESTOS HALOGENADOS.
Los compuestos halogenados son llamados así por poseer elementos químicos en sus moléculas que pertenecen al grupo de Halógenos de la tabla periódica. El elemento químico Cloro, por ejemplo, es parte del grupo de Halógenos. El uso de los compuestos halogenados fue iniciado en 1792 cuando fue producido, por primera vez, una solución que contenía iones hipoclorito que recibió el nombre del agua de Javele. Ese hipoclorito consistió en una mezcla de hipoclorito de sodio y potasio.
En 1820, Labaraque, químico francés, obtuvo el hipoclorito de sodio con 2.5% de cloro activo y esa solución pasó a ser utilizada como antiséptico de heridas. En 1915, Dakin, químico americano, durante la Primera Guerra Mundial, con base en una investigación propuso una nueva solución de hipoclorito de sodio al 0.5% de cloro activo neutralizado con ácido bórico. Esta nueva solución quedó conocida con el nombre del autor: solución de Dakin. Dakin (1915) observó que al tratar heridas de guerra con el hipoclorito de sodio al 2,5% (solución de Labaraque), se obtenía antisepsia, no obstante la cicatrización de la herida era retrasada. Para verificar lo que ocurría, diluyó la solución hasta la concentración de 0.5% de cloro activo y la utilizó con el mismo propósito. Sus observaciones pudieron evidenciar que en esta concentración se obtenía igual resultado, o sea, la antisepsia de la herida, en tanto la cicatrización era lenta. Observó que la cicatrización retrasada era debido al gran contenido de hidróxido de sodio presente en las soluciones de hipoclorito, independiente de su concentración. Con base en este razonamiento, Dakin neutralizó la solución del hipoclorito de sodio al 0.5% cuyo pH era 11, con ácido bórico (0.4%) Esto posibilitó una solución de hipoclorito de sodio con un pH próximo al neutro. De esta manera, con el uso de una solución de hipoclorito de sodio con el pH próximo al neutro se consiguió una desinfección de las heridas sin el efecto indeseable de la acción de los hidroxilos sobre los tejidos vivos.
Él verificó que el hipoclorito de sodio, desde 2.5% ó 0.5% presentaban un pH extremadamente próximos en virtud a los hidroxilos libres. Con la adición de ácido bórico, ocurrió la formación del borato de sodio en la solución, así previniendo la presencia de los hidroxilos libres irritantes de los tejidos. Es bueno acentuar y dejar claro que la solución de Dakin es una solución de hipoclorito de sodio neutralizado con ácido bórico. Cuando una solución de hipoclorito de sodio se utiliza al 0.5%, no significa necesariamente que la solución que está usando sea la solución de Dakin.
La solución de hipoclorito de sodio con pH elevado, alrededor de 11 a 12, es más estable y la liberación de cloro es más lenta. A medida que se reduce el pH de la solución, por medio del ácido bórico o del bicarbonato de sodio (solución de Dausfrene), la solución queda muy inestable y la pérdida de cloro es más rápida. Esto significa que el tiempo de vida útil de la solución es pequeña.
La luz solar y la temperatura alta provocan la liberación del cloro dejando una solución ineficaz. Pécora et al (1986 y 1987) estudiaron el "shelf life" (tiempo de vida) de la solución de Dakin almacenada en cristal de ámbar en condiciones diversas de temperatura, o sea, a la luz solar, en sombra a temperatura ambiente y, exento de luz en refrigerador a 9 grados centígrados. Observaron que después de 4 meses la solución perdió el 80% de su contenido de cloro cuando estaba expuesta a la luz solar, el 60% a la temperatura ambiente y, sólo el 20% cuando era conservada a bajo temperatura exenta de la luz. Estos autores, también, verificaron que solamente el 30% de las marcas comerciales investigadas presentaban el contenido de cloro de las especificaciones, o sea, arriba del 0.4%.
Cuando una solución del hipoclorito del sodio presenta el contenido de cloro del debajo 0.3 no es eficaz contra Cándida albicans ni el Estreptococcus faecalis. En la concentración del 0.5% son eficaces contra estos microorganismos en un tiempo de acción de 15 segundos (Monteiro – Souza et al, 1992)
De esta manera, se debe resaltar la importancia de conocer la concentración del hipoclorito de sodio que a se va a utilizar en la terapéutica endodóntica, para conseguir las ventajas verdaderas que estas soluciones pueden ofrecer en cuanto a limpieza y desinfección.
En laboratorios, se utiliza el método del titulometría por el yodo para medir la concentración activa de cloro de las soluciones de hipoclorito de sodio. La titulometría, sin embargo, es muy problemática para ser utilizada en el consultorio odontológico en virtud de las soluciones y los recipientes necesarios. Así, para conocer de marera rápido, práctico y económico y con la relativa precisión el método de volumetría presentado por Paiva et al (1989) El método de volumetría puede ser realizado en cualquier consultorio y necesita los materiales siguientes: dos jeringuillas de Luer (una de 10 ml y otra de 3ml), una aguja, detergente de cocina y agua el oxigenada al 3%. El "modus operandi" es lo que sigue: la jeringuilla de Luer 10 ml se debe transformar en tubo de ensayo, desairando el émbolo y cerrando el lugar de colocación de la aguja. En su interior se debe colocar 1 ml de agua oxigenada y tres a cuatro gotas de detergente. Para seguir, se coloca 2.8 ml de la solución de hipoclorito de sodio que se probará. Después de esto, agite el tubo y deje en reposo por un minuto. Después de esto, se mide a columna de espuma formada por medio de una regla. El resultado obtenido, en centímetros, se debe dividir entre diez y se tiene, de esta manera, el contenido activo aproximado de cloro en la solución probada. La verificación del contenido activo de cloro es importante, por lo tanto el odontólogo no debe de utilizar productos fuera de esta especificación, pues el resultado de la terapéutica endodóntica puede quedar comprometido.
Las soluciones de hipoclorito de sodio tuvieron siempre buena aceptación como solución irrigante de los canales radiculares y Walker (1936) presentó su técnica de irrigación que consistía en el uso de hipoclorito de sodio al 5% como solución auxiliar de la instrumentación. Con base de las observaciones de Walker (1936), Grossman y Meinam (1941) realizaron un estudio para verificar la capacidad de la solución de los tejidos orgánicos utilizados hasta aquella época. Colocaron las pulpas en las soluciones siguientes: dióxido del sodio (Kirk, 1893), ácido sulfúrico (Callahan, 1894), Papaína (Halarn, 1900), hipoclorito del sodio (Walker, 1936) Después de los experimentos, estos autores habían concluyeron que el hipoclorito de sodio el 5% (soda clorada) era capaz disolver el tejido pulpar más rápidamente que cualquiera de las soluciones probadas.
Para seguir, en 1943, Grossman propuso una técnica de irrigación de los canales radiculares que resiste la crítica por cincuenta años y consiste en alternar de uso de una solución del hipoclorito de sodio el 5% con peróxido de hidrógeno al 3% (10 volúmenes). En esta técnica, la irrigación comienza y termina con la solución de hipoclorito de sodio con el fin de evitar la liberación tardía del oxígeno naciente, o sea, después de la curación entre sesiones. La reacción química entre el hipoclorito de sodio y el peróxido de hidrógeno libera el oxígeno naciente, es efervescente y exotérmica. La exotermia de esta reacción química fue demostrada por COSTA en 1986 y Barbin et al (1995). El oxígeno naciente generado dentro del sistema de los canales radiculares es importante para la acción antiséptica contra microorganismos anaerobios. AUERBACH (1953) comparó, por medio de pruebas bacteriológicas, la eficacia de la técnica de la irrigación propuesta por Grossman (1943), obteniendo altos porcentajes de pruebas negativas inmediatamente después de la instrumentación.
La capacidad de la solución de hipoclorito de sodio en disolver tejidos orgánico fue estudiada por diversos investigadores, de quienes puede citar: Senia (1971), Hand et al (1978), Cunninghan y Balakejan (1980), Abou-Rass et al (1981), Spanó (1999), Santos (1999) y Barbin (1999)
Spanó (1999) probó la capacidad solvente de las soluciones de hipoclorito de sodio en las concentraciones de 0.5, 1.0, 2.5 y 5,0% en pulpas de bovinos y observó que la capacidad solvente es directamente proporcional a la concentración de la solución de hipoclorito de sodio, o sea, cuanto mayor es la concentración de esta solución mayor será la capacidad solvente.
Sants (1999) evaluó la capacidad solvente en pulpas de bovinos en soluciones de hipoclorito de sodio conforme a la variación de temperatura. Fue evidenciado que la capacidad solvente es directamente proporcional a la temperatura, es decir, cuánto mayor la temperatura de la solución de hipoclorito de sodio tanto mayor será su capacidad solvente.
Barbin (1999) estudió la capacidad solvente de las soluciones de hipoclorito de sodio adicionado con el tenso activo (lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio) observando que la adición de tenso activos disminuía la capacidad solvente de las soluciones de hipoclorito de sodio.
El hipoclorito de sodio no existe más en estado de polvo en la solución acuosa. Estando en solución acuosa, se encuentra un equilibrio químico dinámico, donde puede presentarse como una sal no – disociada, dando origen a otras sustancias o presentándose también totalmente disociado. Esta solución acuosa de hipoclorito de sodio, debido a su equilibrio químico dinámico, puede ser presentada por la reacción química siguiente:
NaOCl + H 2O < = = > NaOH + HOCl < = = > Na + + OH - + H + + OCl - = >O 2 + Cl 2 (Reacción I)
Las reacciones químicas entre los componentes de tejido pulpar y las sustancias presentes en la solución de hipoclorito de sodio pueden ser responsables por el proceso de disolución tecidual visto a continuación:
Reacción IV
Reacción III
Reacción II
Por el análisis o la interpretación de reacciones I a IV se puede entender las acciones del hipoclorito de sodio:
La disolución de tejido pulpar por el hipoclorito de sodio es fundamental pues el campo operatorio en la endodoncia es compuesto por un sistema de canales radiculares, siendo que buena parte de este sistema es inaccesible a los instrumentos endodónticos. La disolución del tejido acaba por ayudar en la limpieza endodóntica por la transformación de sustancias insolubles (tejido pulpar y restos necróticos) en sustancias solubles como jabones, cloraminas y sales de aminoácidos además de la acción de los jabones produciendo una reacción que mantiene los cuerpos grasos en suspensión (micelas) pasivas que serán aspiradas. La capacidad de limpieza de los canales radiculares proporcionados por el uso de soluciones de hipoclorito de sodio fue investigada por McComb et al (1975), Tucker et al (1976), Moodnik et al (1976), Crabb (1982), Yamada et al (1983), Costa et al (1986), entre otros. El hipoclorito de sodio en las diferentes concentraciones posibilita evidenciar mayor aumento de la permeabilidad dentinaria y este hecho fue evidenciado por algunos investigadores entre ellos Robazza (1973) y Pécora (1985 y 1990).
Las investigaciones de Spanó (1999), Santos (1999) y Barbin (1999) también evaluaban el potencial de hidrogenación, la conductividad iónica, la tensión superficial y los contenidos de cloro antes y después del proceso de disolución pulpar. El estudio de estas propiedades físico – químicas llevaron a interesantes comprobaciones, por ejemplo: el proceso de la disolución pulpar consume iones hidroxilos y que señala la ocurrencia de la reacción de saponificación de grasas; hubo reducción de la cantidad de iones después de la disolución y que indica la formación de compuestos moleculares como las cloraminas (esos poseen la acción antiséptica); ocurre reducción de la tensión superficial después la disolución lo que demuestra la ocurrencia de la reacción de saponificación entre el hipoclorito de sodio y el tejido pulpar; y la cantidad de cloro libre disminuye después de la disolución que señala la participación y/o lanzamiento de cloro libre durante la reacción de la disolución pulpar.
Santos (1999) notó que la cantidad de cloro libre en las soluciones utilizadas en temperaturas mayores después de la disolución, era muy reducida indicando una participación activa de esta sustancia en el proceso de disolución y/o una liberación masiva de cloro dentro de los canales radiculares y que promovería la acción antiséptica.
Barbin (1999) observó que las soluciones de hipoclorito de sodio adicionadas con tenso activo sufrían aumento de la tensión superficial tras la disolución tecidual lo que relaciona el empeoramiento en la capacidad solvente por la adición del tenso activo con la disminución de la reacción de saponificación. Se sabe que antes de la disolución pulpar, la solución de hipoclorito de sodio posee menor tensión superficial que el agua (Guimarães et al., 1987 y Pécora et al., 1992)
Las actividades del ácido hipocloroso dependen del pH. En medio ácido o neutro predomina la forma ácida no disociada (inestable y más activo, HOCl). En medio alcalino prevalece la forma iónica disociada (constantemente y menos activo). Por esta motivo el "shelf – life" de las soluciones de hipoclorito de sodio con el pH elevador es más estable y las de pH próximo al neutral (solución de Dakin) tiene vida útil muy pequeña. El líquido Dakin presenta hipoclorito de sodio neutralizado con ácido bórico presenta gran cantidad de ácido hipocloroso debido al siguiente proceso químico:
3NaOCl + H 3BO 3 ==> Na 3BO 3 + 3HOCl
Por tanto, en las soluciones de hipocloritos de sodio no neutralizados tienen mayor concentración de hidróxido del sodio (NaOH) y menor ácido hipocloroso (HOCL) y en los hipocloritos neutralizados se tiene el inverso, o sea, menor cantidad del NaOH y de mayores HOCl.
Moorer y Wessenlink (1992), verificaron los factores que influencian la capacidad de la solución de hipoclorito de sodio en disolver tejido orgánico. Evidenciaron que el principio activo de esta solución depende de las moléculas del ácido hipocloroso (HOCl). Sin embargo, Spano (1999), Santos (1999) y Barbin (1999) en contraste con Moorer y Wessenlink (1992), responsabilizaron la acción conjunto del hidróxido de sodio con el ácido hipocloroso de la disolución pulpar, pues ambos son consumidos en la interacción del hipoclorito de sodio con la materia orgánica. Los autores concluyeron que el poder de la solución de hipoclorito de sodio en disolver tejido orgánico depende, fuertemente, de los factores siguientes:
Por esta razón, la irrigación de canales con el hipoclorito de sodio, en las algunas concentraciones, debe ser abundante para obtener el máximo efecto.
Leonardo y Leal (1991) indican, en su libro, el uso del hipoclorito de sodio (4-6%) para:
Continuando, estos autores indican el uso del hipoclorito de sodio al 0.5% (solución de Dakin) y al 1% (solución de Milton) para la neutralización del contenido séptico pulpar, en casos de tratamiento endodóntico de diente despulpado y/o los infectados sin periapicopatía evidenciable radiográficamente.
La biocompatibilidad de las soluciones de hipoclorito de sodio esta inversamente relacionada con su concentración, o sea, cuanto menor es la concentración tanto mayor la biocompatibilidad de los hipocloritos del sodio. Esta propiedad recibió la atención especial de Spangberg et al (1973), Nery et al(1974), Wennberg (1980) y Rose et al (1975).
La escoge de la concentración de hipoclorito de sodio a ser usados fluctúa entre la biocompatibilidad de las menores concentraciones y la eficacia de las concentraciones mayores. Esta búsqueda pasa por la certeza de la existencia de cloro activo en la solución que depende de algunos factores implicados en la distribución comercial de este producto.
Las indicaciones del uso de las soluciones de hipoclorito de sodio en las diferentes concentraciones, varían de escuela a escuela. En los Estados Unidos, Schilder (1982) dijo que el hipoclorito de sodio es la solución irrigadora más importante para la limpieza y desinfección de los canales radiculares. El uso de hipoclorito de sodio en las concentraciones de 0.5 y 1% fue y continúa siendo utilizado en medicina por más de 75 años.
En Brasil, el clima caliente y las características de la distribución y el almacenaje de los productos odontológicos en los establecimientos comerciales causan problema del uso de la solución de hipoclorito de sodio con contenido de cloro activo menor del necesario. Esto se debe a la inestabilidad de las soluciones de hipoclorito de sodio que es agravada por el calor del clima, el tiempo de almacenamiento en el estante comercial de almacenes especialistas en Odontología y hasta por el envasado en frascos inadecuados (el frasco adecuado debe ser color ámbar u opaco). Este conjetura provocó la búsqueda de una solución comercial de hipoclorito de sodio con un contenido de cloro confiable, de fácil acceso y financieramente accesible. El producto que lleva este requisito es el agua sanitaria, hipoclorito de sodio en la concentración de 2 a 2.5 %.
Marchesam et al (1998) evaluaron algunas propiedades físico – químicas de las aguas sanitarias encontradas en el mercado brasileño y observaron que todas ellas presentaban concentración de cloro libre dentro de lo anunciado por el fabricante (entre 2 y 2.5 %). El análisis de las propiedades físico – químicas, pH, conductividad iónica y contenido de cloro activo demostraron semejanza enorme entre ellas. Estos resultados autorizaron el uso de agua sanitaria como auxiliar de la solución de la biomecánica de los canales radiculares. Sin embargo no han sido encontradas partículas de suciedad en aguas sanitarias estudiadas, se podría filtrar la solución antes de su uso por medio de embudo y papel filtro o un poco del algodón. Cabe precisar que algunos cuidados que deben ser observados para la compra y el uso del agua sanitaria en la utilización terapéutica endodóntica, como, por ejemplo: no utilizar el agua sanitaria con colorantes o esencias odoríferas y no utilizar los mismos frascos de agua sanitaria tanto para servicios en general como para la terapia endodóntica para salvaguardar la bioseguridad.
Las aguas sanitarias por tener concentración entre 2 y 2.5 % son muy efectivas pero pueden provocar irritabilidad tecidual y comprometimiento del cuerpo pulpar y las ramificaciones laterales, secundarias y accesorias en pulpectomias. Esto llevó a Marchesam et al (1998) en la búsqueda de un factor de la dilución, o sea, una forma simple de dilución de agua sanitaria con la finalidad de obtener una solución de hipoclorito de sodio con la concentración aproximada de 1.0%. Independientemente de la marca comercial, la dilución de agua sanitaria para una concentración de 1.0% puede ser hecha fácilmente en el consultorio, agregando 5 porciones del producto a las 2 partes filtradas de agua filtrada (agua potable). Se recomienda filtrar en un poco de algodón o papel filtro para eliminar impurezas posibles. Se informa que las aguas sanitarias con colorantes o perfumadas no tienen que ser utilizadas. Se debe esperar un período de 30 minutos después de la dilución para la utilización de la solución de hipoclorito de sodio el 1,0% en la práctica clínica. El envasado de esta solución necesitará ser hecho en un envase que obstaculice el paso de la luz (cristal ámbar o el plástico opaco) y el almacenaje, en lugar fresco y fuera del alcance de la luz solar. El refrigerador sería la mejor opción de almacenaje (PÉCORA et al 1987) pero la solución debe estar en la temperatura ambiente para etapa terapéutica.
Ya como fue precisado, las soluciones de hipoclorito de sodio, en diversas concentraciones, son las más utilizadas como soluciones auxiliares de la instrumentación de los canales radiculares y nuevos comentarios sobre ellas serán realizadas durante la medicación de las asociaciones y las mezclas.
La clorhexidina puede ser considerada un compuesto halogenado del una vez que contenga cloro en su molécula. El cloro pertenece, en la tabla periódica, a la familia de halógenos. En Odontología, la clorhexidina es utilizada en solución acuosa de 0.2 a 2.0%. Estas soluciones son incoloras e inodoras, más estables en pH de 5 a 8, teniendo la mayor eficacia antibacteriana en la tira de pH de 5.5 a 7. El soluto más común de las soluciones del clorhexidina es la sal de digluconato de clorhexidina.
La clorhexidina posee acción antibacteriana de amplio espectro y presenta substantividad, o sea, se une a la superficie del esmalte y dentina como también a las glucoproteínas y, a medida que la concentración de esta sustancia en el medio cae, se disocia para ese medio de forma a mantener un mínimo de concentración por un largo período de tiempo (acción prolongada). La clorhexidina es una molécula con la carga positiva que se une a la superficie bacteriana cargada negativamente por acción electrostática. Esto promueve la absorción de la clorhexidina en la superficie bacteriana.
La acción antibacteriana ocurre contra una gran cantidad de bacterias aerobias y anaerobias como, también, especie y gram – positivas y gram – negativas. La acción antimicrobiana puede ser bacteriostática o bactericida. La acción bacteriostática ocurre cuando la solución de clorhexidina es utilizada en concentraciones pequeñas y se debe a la inhibición de la síntesis de ATP de las bacterias. La acción bactericida, que ocurre con las soluciones la mayoría, se da por la ruptura de la membrana citoplásmica de estos microorganismos. Generalmente, las soluciones usadas de clorhexidina en endodoncia son bactericidas.
La clorhexidina puede ser utilizada en la terapia endodóntica con función antibacteriana en la preparación biomecánica de los canales radiculares en la fase medicamentosa. Sus indicaciones precisas serían los casos de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio y rizogénesis incompleta debido a la ausencia relativa de toxicidad de esta sustancia.
Las cualidades de las soluciones de clorhexidina se caracterizan como artificio complementario de la preparación biomecánica. Sus características antibacterianas no son mejores que de las soluciones de hipoclorito de sodio, además de no poseer las capacidades indispensables del hipoclorito de sodio como, por ejemplo, de la disolución tecidual y de la acción blanqueadora. La característica complementaria de la clorhexidina se mantiene dentro de la fase medicamentosa pues su acción antibacteriana no es superior a las pastas de hidróxido de calcio conteniendo paramonoclorofenol alcanforado. Algunos relatos en la literatura indican que clorhexidina posee una acción antibacteriana eficiente contra los microorganismos anaerobios frecuentemente presentes de las necrosis pulpares. La acción contra los anaerobios puede ser más eficaz que la acción del peróxido de hidrógeno, lechada (agua de cal) y del propio hipoclorito de sodio.
La inestabilidad y la ineficacia de la clorhexidina en pH menor de 5 y mayor de 8 inviabiliza la asociación de clorhexidina con sustancias de pH extremo, tanto de carácter ácido como básico, como del hipoclorito de sodio cuyo pH es generalmente mayor de 12 (Spanó, 1999) a excepción del líquido de Dakin cuyo pH pueda variar de 7 a 9.
Se percibe que la clorhexidina posee carácter al complementario en la terapia endodóntica. Sus principales indicaciones complementarias son los casos de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio, por razones obvias; rizogénesis incompleta debido a la biocompatibilidad y en el tratamiento de las necrosis pulpares por la acción antimicrobiana contra bacterias anaerobias. La clorhexidina se puede adquirir en las farmacias solicitándose la solución acuosa de digluconato de clorhexidina en concentraciones de 0.2 a 2.0 %, siendo que las soluciones concentradas poseen acción antibacteriana más efectiva.
TENSO ACTIVOS.
Los tenso activos, también conocidos como detergentes, cuando están disueltos en agua, sufren una disociación iónica de sus moléculas, que ejecutan los movimientos brownianos.
Las moléculas se distribuyen por toda la superficie del agua, saturándola. La tensión superficial de los detergentes es baja por el hecho de tener balance de las fuerzas de repulsión y la atracción por el agua, que son dadas por las partes hidrofóbicas e hidrofílicas de las moléculas. Así, dado a su baja tensión superficial, el detergente puede mojar más rápidamente la superficie a ser limpiada, siendo éste considerado como humectación.
La humectación es la capacidad que una sustancia líquida posee para humedecer o mojar una superficie sólida. Cuánto menor es el tiempo de contacto necesario para que un líquido humedezca un sólido, mayor será su poder humectante. Esa característica es muy importante en los agentes tenso activos, por lo tanto cuanto mayor sea su poder humectante, más rápido será su acción.
Pécora et al (1987) verificaron que los tenso activos aniónicos presentan la capacidad de humectación más rápida que los tenso activos catiónicos. Comprobaron que los aniónicos (lauril sulfato de sodio y el lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio) presentaron un tiempo de humectación de 10 segundos en un hilo de algodón, mientras que el tiempo para los catiónicos era alrededor de 3 minutos.
Después de la humectación, ocurrirá entonces el fenómeno de absorción. Ocurrirá a través de la unión de la parte hidrofóbica, que también es lipófila, a la grasa y, la parte hidrofílicas se unen al agua. Así, la cadena de hidrocarbónica funciona como un puente que tiene una de las extremidades unida a las grasas y la otra (grupo polar) al agua. Este fenómeno ocurre hasta que ocurra el envolvimiento de toda la partícula grasosa (aceitosa), habiendo un desplazamiento de estas partículas de las paredes a las cuales estaban adheridas. Esto ocurre hasta que la superficie quede totalmente libre de la contaminación grasosa (aceitosa) y protegida por las moléculas del detergente adheridas a ella.
La partícula aceitosa, después de la absorción, no se puede depositar otra vez en la superficie en la que estaba. Así, ella debe ser mantenida en suspensión, lo que ocurre a través del mecanismo de repulsión que ocurre entre las partículas aceitosas que fueron rodeadas por el detergente y que poseen, ahora, la misma carga iónica.
Se vuelve evidente, entonces, que la contaminación grasosa es fácilmente quitada durante los procedimientos operatorios, que son, la preparación biomecánica y la irrigación / aspiración.
La eficacia de la acción de un detergente se relaciona con algunos factores, dentro de los cuales están, la agitación mecánica, la temperatura y su concentración.
La agitación mecánica es promovida por la acción de los instrumentos endodónticos, aumentando la superficie de contacto entre el detergente y la contaminación a ser removida.
Generalmente, cuando los detergentes son calentados a temperatura de 37 ºC, tienen la su acción mejorada debido al mayor número de partículas activas, además de ser una temperatura biológicamente compatible.
La concentración de un detergente debe estar en un nivel "excelente", una vez que el aumento de la concentración del detergente no aumenta el poder de limpieza de la solución.
Detergentes Aniónicos .
Son parte de este grupo, el Texapon K12, que según Nagen – Filho y Vieira Pinto (1970), tiene un comportamiento similar al Tergentol.
Detergentes Catiónicos.
La solución de cloruro de benzalconio en la proporción de 0.1% tiene alto poder bactericida y bacteriostático, bajo poder inflamatorio, detergente con largo tiempo (Shelf – life), relativamente atóxico, no irritante a membranas mucosas o piel; prácticamente insípido e inodoro (Accepted Dental Remedies, 1964).
Fue introducido por Filgueira et al (1962) como solución irrigante de los canales radiculares.
Según Engstron y Spangberg (1967), el Biosept a 0.1% presentó una biocompatibilidad aceptable.
Detergentes neutrales.
Este tenso activo es un polisorbato y tiene solubilidad en agua, alcohol, acetato del etilo y en aceites vegetales e, insoluble en aceites minerales. Son agentes emulsionantes y tenso activos, entre mucho polisorbatos, se puede encontrar: Tween 80 y Tween 20. Son utilizados en medicina para facilitar la difusión de medicamentos inyectables en los músculos. En Endodoncia, este tenso activo fue introducido por Paiva y Antoniazzi (1973) como uno de los componentes de la crema Endo – PTC.
QUELANTES.
Para el tratamiento de los canales radiculares atrésicos, Callahan (1894), propuso el uso del ácido sulfúrico al 50%, y este método perduró por muchos años. Buckley (1926) propuso el uso del ácido fenol sulfónico al 80% por ser menos irritante que el ácido sulfúrico.
Grossman (1946) elogió el uso del ácido clorhídrico para sustituir el ácido sulfúrico en la instrumentación de los canales atrésicos, pues este ácido produjo en contacto con la dentina, el cloruro de calcio que es más soluble que el sulfato de calcio, resultante de la acción del ácido sulfúrico.
Así, hasta 1957, los endodoncistas usaron en la instrumentación de los canales de los atrésicos ácidas fuertes corrosivas y altamente concentrados.
En estos años, Nygaard Ostby, eminente profesor de Endodoncia de Noruega, consideraba el uso una sal derivada de un ácida débil y orgánico, sal disódica del etileno diamino tetra acético (EDTA), pues por su acción quelante, permite formular una solución auxiliar para la instrumentación de los canales radiculares atrésicos. Esta solución, en la concentración y pH indicados por el autor es biológicamente compatible a los tejidos de la pulpa y periapice.
La solución propuesta por Ostby (1957), o sea, el EDTA tiene la fórmula siguiente: EDTA Sal disódica 17g, agua destilada 100 ml, NaOH 5N para conseguir pH 7.3.
Ostby (1957) y Hill (1959) adicionaron el tenso activo cetavlon (bromuro del cetiltrimetilamonio) a la solución de EDTA, formando, así, una asociación conocida como EDTAC.
ÁCIDO CÍTRICO.
El ácido cítrico viene siendo empleado como solución auxiliar de la instrumentación de los canales radiculares. Algunos investigadores se han dedicado a estudiar esta solución y, entre ellos pueden citar a Loel (1975), Wayman et al (1979), Pashley (1981), Brancini et al (1983), Pécora (1985).
Pécora (1985) observó que el ácido cítrico aumento al 10% promovía el de la permeabilidad dentinaria, no obstante menor que las promovidas por las soluciones de halogenadas y EDTA.
Savioli et al (1993), estudiaron comparativamente la capacidad de limpieza del ácido cítrico, en varias concentraciones con la solución de Dakin. Ellos comprobaron que la solución de ácido cítrico al 10% promovía un canal radicular tan limpio como la solución de Dakin.
PERÓXIDOS.
1.Peróxido de hidrógeno.
El peróxido de hidrógeno (H 2O 2) es un potente agente oxidante. Es utilizado en Endodoncia hace mucho tiempo, pues libera oxígeno naciente. En el pasado, Callahan (1894) apoyó esta solución como irrigante final de los canales radiculares después de haber sido sometido a la acción del ácido sulfúrico neutralizado con el bicarbonato de sodio.
Abott (1918) apoyo este agente del oxidante, en la concentración del 30% como agente blanqueador de dientes obscurecidos. En esta alta concentración, esta solución es hoy todavía utilizada como agente blanqueador.
El peróxido de hidrógeno (agua oxigenada), cuando en contacto con sangre el produce reacción efervescente, liberando oxígeno naciente produciendo el hemólisis y hemoglobinolisis, removiendo los detritos del interior del canal radicular. Como agente oxidante evita que la sangre penetre en los canalículos dentinarios y altere el color de dientes.
Actualmente, esta solución todavía se utiliza como solución irrigante alternada con hipoclorito de sodio en la técnica de Grossman (1943).
2. Dióxido del sodio.
El dióxido del sodio es un peróxido con fórmula Na 2O 2, que en contacto agua forma el NaOH + H 2O 2 + O 2. Esta solución fue propuesta por Kirk (1893) para ser utilizada tanto como agente blanqueador como agente irrigante del canal radicular. Esta solución cayó en desuso.
3. Peróxido de urea.
El peróxido de la urea fue investigado por Blechman y Cohen (1951) y lo propusieron como solución auxiliar de la instrumentación de los canales radiculares. Verificaron que el peróxido de urea es más eficaz que el peróxido de hidrógeno, porque sus moléculas al entrar en contacto con pus y sangre, se rompen más lentamente, liberando el oxígeno naciente por más tiempo.
Las investigaciones con el peróxido de urea fueron desarrollada en las décadas de los 50’s a los 70’s, y esta solución fue introducida asociada a otras sustancias (RC – Prep y Endo – PTC).
ASOCIACIONES Y MEZCLAS.
Las asociaciones y mezclas son modos de conseguir sacar el máximo provecho de las propiedades químicas que soluciones presentan. Así, por ejemplo, cuando se mezcla un tenso activo con un agente quelante, se realiza una potencialización de este último porque la tensión superficial del líquido es reducida favoreciendo el contacto del agente quelante con las paredes de dentina del canal radicular.
Todas las mezclas o asociaciones tienen como objetivo, fundamentalmente, sumar el efecto químico de las soluciones usadas.
En la Endodoncia existen la posibilidad de preparar varias mezclas y asociaciones y, muchas de ellas están ya consagradas después de muchos años de uso y con muchaS investigaciones realizadas. Buscaremos, aquí, citar las más conocidas y estudiadas, pero, todavía muchas investigan deben ser hechas.
Leonardo y Leal (1991) citan con mucha propiedad, que la asociación de una solución de Hipoclorito de sodio (4 – 6%) con el tenso activo lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio al 0.1% proporcionan, cuando es utilizada como solución irrigante de los canales radiculares en dientes despulpados y contaminados, la obtención de 93.7% de cultivos negativos.
Esta asociación es bastante lógica, una vez que los tenso activos al reducir la tensión superficial de las soluciones posibilita que los hipocloritos entren en contacto más íntimo con los microorganismos y restos necróticos pulpares, facilitando su acción solvente, antimicrobiana, hemolítica, etc.
Esta asociación puede ser preparada durante la producción directa de la solución de Hipoclorito de sodio y, posteriormente, con la adición de lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio en la concentración de 0.1%, o sea, un ml por litro.
Este tipo de asociación está siendo estudiado por Pécora et al (1997), es cuanto a su eficacia en la limpieza del canal radicular y aumento de la permeabilidad dentinaria, en base de los resultados conseguidos, se puede afirmar que la adición de, sólo, 0.1% de lauril dietilinoglicol éter sulfato de sodio al hipoclorito de sodio reduce la tensión superficial y promueve el aumento de la permeabilidad dentinaria, en todas las concentraciones.
Estos dos tipos de tenso activos aniónicos son biológicamente compatibles y producen el mismo efecto.
El lauril sulfato de sodio en solución acuosa presenta tensión superficial ligeramente más baja que el lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio y tiene capacidad de humectación más rápida (Pécora et al, 1987).
Esta mezcla se puede utilizar como solución irrigante de los canales radiculares, presentando pH alcalino. La solución presenta tensión superficial baja que favorece la acción del hidróxido de calcio para entrar en contacto con las paredes de los canales radiculares. También fue indicada para ser utilizada en la totalidad de las cavidades.
En el mercado brasileño esta mezcla puede ser adquirida con los nombres siguientes genéricos: Tergidrox y Irrigocal. Puede también ser preparada en el consultorio y para esto, basta agregar 0.14 gramos de hidróxido de calcio en 100 ml de Tergentol. No envasar esta mezcla en recipientes de cristal, pues el pH alcalino ataca al cristal. Utilice, por esto, envases de plástico.
Paiva y Antoniazzi (1984) recomiendan que la solución de EDTA sea conjugada con una solución de Tergentol, pues según estos autores, este producto facilita la acción del EDTA, pues mejora su capacidad del humectante.
Ostby (1957) y Nill (1959) enfatizaron que la solución de EDTA se debe asociar al compuesto de amonio cuaternario llamado Cetavlon (bromuro de cetil trimetil amonio). Esta asociación se conoce como EDTAC.
Zuolo et al (1987) estudiaron el efecto de la solución de EDTA y de las asociaciones EDTA + Tergentol, EDTA + cloruro de cetil piridino y EDTA + cetavlon, sobre la permeabilidad dentinaria radicular. Observaron que es más eficaz en promover aumento de esta permeabilidad cuando fue la asociación EDTAC seguida de la solución de EDTA.
Guimarães et al (1987) observaron que la solución de EDTA presentaba tensión superficial de 69 dinas / cm y la adición de cetavlon 0.1% para formar EDTAC, presentó una tensión superficial reducida en un 50%. Así, la asociación EDTAC presentando una tensión superficial baja posibilita mayor acción del EDTA.
Cruz - Filho (1994) estudió la acción de la solución de EDTAC sobre la micro dureza de la dentina radicular, en diferentes tiempos de aplicación (00, 01, 02, 03, 05 07 y 10 minutos) y comprobó que la acción de este quelante se hace sentir en el primer minuto de su aplicación. Este autor destaca que cuanto más tiempo la solución de EDTA permanece en contacto con la dentina, mayor será la reducción de su micro dureza.
Fairbanks (1995) investigó la acción de las asociaciones EDTAC, EDTA – T y de EDTA sobre la micro dureza del canal radicular. Concluyó que todas estas asociaciones tienen efecto reductor de sobre la micro dureza de la dentina, después de cinco minutos de contacto, pero la asociación EDTAC fue la más efectiva.
Pécora (1992), estudió el efecto de las soluciones de Dakin y EDTA, aisladas, alternadas y mezcladas, sobre la permeabilidad de la dentina radicular y concluyó que las soluciones de Dakin usadas de manera alternada con la solución de EDTA en proporción 1:1 promovieron mayor aumento de la permeabilidad.
Grossman (1943) apoyó una técnica de irrigación del canal radicular que consiste en el uso que se alterna de una solución de hipoclorito de sodio al 5% (agua clorada doblemente concentrada) con la solución el peróxido de hidrógeno al 3% (agua oxigenada10v). La mezcla de estas dos soluciones ocurre en el interior del canal radicular. El encuentro de estas soluciones, potencialmente oxidantes, produce una reacción de efervescencia y exotérmica (Coast, 1986; Barbin et al 1995), con liberación del oxígeno naciente.
Esta reacción propuesta por Grossman debe ser realizada colocando estas soluciones de modo alternada en el interior del canal radicular. Así, se inicia con la solución de Hipoclorito de sodio y enseguida se coloca la solución de peróxido de hidrógeno. Esta alternancia debe ser realizada durante toda la biomecánica del canal radicular, de modo que la última a ser utilizada debe ser siempre la solución de hipoclorito de sodio. Esto debe ser observado correctamente, para que se consuma toda la reacción de efervescencia y prevenir efectos desagradables al paciente.
Por razonamiento químico, podemos afirmar que la reacción de Grossman ocurre con el hipoclorito de sodio en cualquier concentración, cuando está colocado en contacto con el peróxido de hidrógeno. Por lo tanto, esta reacción puede ser ralizada tanto con soda clorada, solución de Milton y de Dakin. Lo que ocurre, químicamente, durante esta mezcla es siempre la misma cosa, o sea, la liberación de oxígeno naciente, efervescencia y exotermia, pues los productos iniciales tienen más energía concentrada que productos resultantes.
La técnica de irrigación propuesta por Grossman resiste las críticos por medio siglo de uso directo en Endodontia.
Loel (1975) utilizó una asociación de ácido cítrico e Hipoclorito de sodio para la instrumentación de los canales radiculares. Colocó, inicialmente, en el canal radicular una solución de ácido cítrico al 50% y la dejaba actuar por dos minutos y después agregaba la solución de Hipoclorito de sodio al 5%. Durante el contacto de estas soluciones ocurre una reacción de efervescencia. Cabe informar que esta técnica no fue muy investigada.
El peróxido de urea comenzó a ser estudiado por Blechman y Cohen (1951) y Cobe (1960) apoyaron la asociación de esta sustancia con la glicerina anhidra (Gly – oxide) para la instrumentación de los canales radiculares. Stewart et al (1969) aprovechado las características quelantes del EDTA y las propiedades antisépticas del peróxido de urea, apoyo una nueva técnica para la irrigación de los canales radiculares, donde se utilizaba una crema que era introducida en el interior del canal. Esta crema tiene la composición siguiente: EDTA 15%, peróxido de urea, 10% y Carbowax 75%. Después de la colocación en el interior del canal radicular se agrega a una solución de Hipoclorito de sodio al 5% y procede la instrumentación.
La reacción química del peróxido de urea con el hipoclorito de sodio produce una reacción efervescente, semejante a la producida en la reacción de Grossman, con liberación de oxígeno naciente. La adición de EDTA proporciona a esta asociación la acción quelante sobre el calcio de las paredes de los canales radiculares.
Pécora (1985) comprobó que el uso de la crema RC – PREP con Hipoclorito de sodio al 5% promovía aumento de la permeabilidad dentinaria de manera menos intensa que la utilización de la solución de EDTA y las soluciones halogenadas en las diferentes concentraciones, cuando son utilizadas individualmente.
Paiva y Antoniazzi (1973) modificaron la fórmula propuesta por Stewart et al (1969), substituyendo el EDTA por el Tween 80 en la crema y en el lugar de usar Hipoclorito de sodio al 5%, apoyaron la neutralización del peróxido de urea con el líquido de Dakin. Cabe informar que la reacción química que resulta durante el uso de la propuesta de Stewart et al (1969) y, Paiva y Antoniazzi (1973) es la misma, la única diferencia es la intensidad de la reacción en la virtud de las concentraciones de las soluciones de hipoclorito de sodio utilizadas.
En lo que concierne a las asociaciones y las mezclas muchas cosas todavía pueden y deben ser investigadas, pues la ciencia solamente avanza delante de los puntos de vista divergentes. Los acuerdos unánimes equivalen a estancamientos y retrocesos.
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Fecha 15 de deciembre de 2005