FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE RIBEIRÃO PRETO
UNIVERSIDAD DE SÃO PAULO
LIMITE APICAL EN LA PREPARACIÓN ENDODÓNTICA
Endodontics - Endodoncia
Prof. Dr. Jesús Djalma Pécora
Fábio Heredia Seixas
Alexandre Capelli
Traducido por: Prof. y Dra. Vilma Cea de Marin.
Profesora del área de Restaurativa
Revisado por: Dr. Henry W. Herrera Mena y
Dr. Manuel Antonio Espinoza Molina
Limite de la Preparación de los Canales Radiculares
La ciencia evoluciona por un proceso dinámico, a donde las divergencias de pensamientos hacen que se busque siempre el mejoramiento de técnicas y materiales. Entre tanto, la necesidad de limpiar y modelar los sistemas de canales radiculares es una verdad aceptada mundialmente. Para que la limpieza del sistema de canales radiculares sea eficiente en toda su extensión, existe la necesidad de una medida de trabajo, o sea, una medida en la que la lima ejercerá su instrumentación; esa medida lleva el nombre de medida de trabajo.
Se debe tener en mente el principio de geometría, adonde una recta esta determinada por dos puntos. Por lo tanto, un punto será dado por la referencia externa de la corona del diente y también, por el limite local de la acción de lo instrumentos en el interior de los canales radiculares.
NOTA!!!
En dientes con mucha destrucción coronaria, donde la referencia se presenta en una estructura irregular, es necesario tener un punto que será utilizado como referencia externa, que debe ser preparado con una fresa, en el procedimiento de alisado de la superficie.
Esa operación tiene el objetivo de facilitar la visualización de este punto, durante a instrumentación. Así, para conocer el valor exacto de la medida de trabajo (CT), es necesario establecer dos puntos:
Determinado esos dos puntos, se obtiene el CT (medida de trabajo).
Limite Apical de la Preparación (Instrumentación):
Para establecer el límite apical de la instrumentación, debe saber lo siguiente:
¿A donde está el foramen apical?
El foramen no esta siempre en las raíces en el mismo lugar.
El es fácilmente detectado por medio de un instrumento fino colocado en el interior del canal radicular (# 06, 08, 10, 12 o15).
Las radiografías orto – radiales y anguladas mostrarán si el instrumento alcanzó el foramen apical. Es importante resaltar que una buena técnica radiográfica proporcionará el mínimo de distorsiones. Así mismo, si ocurren, es necesario tener el conocimiento previo de la medida media de cada diente.
Una vez obtenida esa medida, se registra como Medida Total. La medida total reducida de 1 mm o 0.5 mm formara el CT (medida de trabajo). Esa medida ha causado ligera discusión entre los investigadores. Con la obtención de esa medida se intenta encontrar la constricción exacta entre el canal dentinario (campo de acción del Endodoncista) y el canal cementario, sin que ocurra la invasión en este, así, como el posible traspase del instrumento mas allá del ápice, causando disconformidad para el paciente por inducir inflamación en los tejidos periapicales debido a la agresión que esto representa.
La práctica de la obtención de la constricción de los canales dentinarios con los cementarios (limite CDC) todavía hoy es realizada por algunos Endodoncistas por medio de su sensibilidad con la lima en el interior de los canales. Esos profesionales se basan en su capacidad táctil, acreditándolo grandemente a su sensibilidad manual en alcanzar el límite de instrumentación apenas con la lima, mas los resultados obtenidos no coinciden con la verdad, ya que no necesariamente a la punta del instrumento es compatible con el diámetro anatómico. Muchas veces, normalmente, el instrumento se traba en la región cervical, quedando la punta del instrumento completamente libre, evidenciando una constricción cervical y no apical.
La medida total también puede ser obtenida por medio de aparatos electrónicos. Normalmente esos aparatos emiten sonidos característicos cuando el instrumento alcanza la medida deseada.
Consideraciones sobre el tercio apical.
En cuanto al área de trabajo del Endodoncista que es el canal dentinario, no es novedad y todos los investigadores concuerdan! La medida exacta hasta el límite apical, de 0, 5, 1 u otra medida es la que ha generado siempre polémica
Como se sabe, el canal radicular ésta compuesto por dos conos invertidos, siendo el mayor el canal dentinario y el menor, el canal cementario. Todavía no hay un método clínico correcto y seguro para determinar el límite exacto. Por ese motivo, varias medidas han sido empíricamente preconizadas.
Esa preocupación, en descubrir el limite apical, es fácilmente explicada, pues en los casos de pulpa viva, el trauma causado por instrumentos en el periápice, o sea, en el "muñón pulpar" o mejor, en el "muñón apical" (pues el tejido que compone ese coto es periodontal y no pulpar), no genera buenos resultados en la terapéutica, causando inflamaciones periapicales y somete al paciente a una disconformidad post-operatoria. El mantenimiento de ese "muñón" es importante, pues existe vitalidad en la región, lo que posibilitaría mejorar el resultado en la terapéutica. Por otro lado, en casos de necrosis pulpar con presencia de lesión periapical, esa región está profundamente contaminada por microorganismos, necesitando ser descontaminada (Souza, 2003).
Son necesarios varios cuidados en el tratamiento endodóntico para una terapéutica bien aplicada. Dentro de ellos, podemos citar la manutención de patencia del canal con la intención de liberar el ápice, radicular y no extruir material contaminado más allá del ápice principalmente en los casos de necrosis pulpar.
Otra cuestión mal interpretada por los Endodoncistas es la limpieza del foramen apical en los casos de necrosis pulpar. Lo que genera cierta duda entre los profesionales es el hecho de que la patencia del canal radicular puede ser efectuada sin que la limpieza del foramen sea realizada.
Si el canal está patente, esto quiere decir que el canal esta libre, o sea, el término patencia se refiere à la liberación del foramen apical y esta puede ser pasiva, sin que se haya descontaminado, o activa. En los casos en que el canal se encontrara contaminado, lo que se indica es la limpieza del foramen, o sea, su descontaminación, que será realizada en el canal dentinario hasta el canal cementario por medio de un instrumento (De Deus, 1992, Cohen & Burns, 1998, Souza, 2003).
Otra consideración en cuanto al limite apical es enfatizada por De Deus (1992) al afirmar que, bajo el punto de vista mecánico, que cuanto más próximo se llega al punto final y cuanto menor a la amplitud de la instrumentación, sin movimientos de pistón, conservándose constante, muchísimo menor será el riesgo de la desviación apical como los "zips", perforaciones o formación de gradas.
Como determinar el diámetro anatómico correcto y, por consiguiente el instrumento inicial real.
Durante la preparación biomecánica, el diámetro anatómico es determinado por medio de la identificación del primer instrumento que en la medida de trabajo encontró resistencia en las paredes dentinarias, prendiéndose de ella (Grossman y col. 1988).
Tanto la detección de la región de constricción apical como la determinación de el tamaño del instrumento, es realizada por medio de la sensibilidad táctil del profesional, y están basados en la suposición de que el canal radicular ésta atrésico en su porción apical y que la lima pasaría sin restricciones hasta este determinado punto en el canal radicular.
Philippas (1961) relata que las formaciones continuas y progresivas de dentina en los entarimados de la cámara pulpar disminuye el diámetro del canal radicular, principalmente en el tercio cervical.
Para la efectiva instrumentación de los canales radiculares atrésicos o en la ausencia de contaminación de los canales radiculares (pulpectomía), se recomienda rutinariamente el ensanchamiento de la porción apical de el canal radicular utilizando por lo menos tres instrumentos arriba de el primero que determino el diámetro anatómico (Walton & Torabinejad, 1996; Weine, 1996). Este procedimiento tiene como objetivo remover ciento cincuenta micras, que, teóricamente, serian suficientes para englobar a la predentina y la dentina infectada por bacterias que por ventura podrían allí existir.
En los casos de contaminación de el sistema de canales, hay la necesidad de cuatro instrumentos arriba de la lima inicial para la remoción de doscientas micras, que serian suficientes para la remoción de la predentina y la dentina contaminada con pequeño margen de seguridad
Wu et al. (2002) relataron que la determinación de el diámetro anatómica basado en la habilidad de detectar, por medio de la sensibilidad táctil, la constricción apical de el canal radicular es un método falso e empírico para realizar esta etapa de la preparación biomecánica.
Mejores resultados con relación a la determinación del diámetro anatómico fueron alcanzados por el pre-ensanchamiento de los tercios cervical y medio del canal radicular. La eliminación de interferencias en esas regiones proporciono mediciones más acertadas (Stabholz y col. 1995; Leeb 1983; Contreras y col. 2001; Tan & Messer, 2002).
Wu y col. (2002), un estudio realizado en premolares, relata que el primer instrumento que se traba en la medida de trabajo no refleja el diámetro anatómico real. Con los resultados encontrados, los autores afirman que preparar el canal con tres instrumentos arriba de aquel que determino el diámetro anatómico no asegura la remoción de la dentina contaminada y la limpieza completa de la región apical.
En el pasado, muchos autores condujeron sus investigaciones clínicas basados en la habilidad de detectar la constricción apical por medio de la sensibilidad táctil, en la constricción apical, es considerada de hecho un "mito" para muchos autores.
En este sentido, los autores Tan & Messer (2002) afirman que los métodos tradicionales de determinación de el diámetro anatómico de la porción apical han subestimado de modo significativo el diámetro real de esta región, y sugieren que seria mas correcto determinar el tamaño de cada canal individualmente y, posteriormente determinar cual es tamaño del instrumento que aseguraría que la región apical seria adecuadamente modelada y limpiada. Los autores también verificaron que el pre-ensanchamiento de los tercios cervical y medio de los canales posibilita la obtención de un instrumento más próximo al diámetro anatómico real.
Mejores resultados en relación a la determinación del diámetro anatómico fueron alcanzados por el preensanchamiento de los tercios cervical y medio del canal radicular. La eliminación de interferencias en esta región proporcionó mediciones más acertadas (Stabholz et al. 1995, Leeb 1983, Contreras y col. 2001, Tan & Messer, 2002).
Otra dificultad en la determinación de el diámetro anatómico fue relatada por Wu et al. (2000a), que demostraron la prevalecía de canales ovalados en la porción apical de canales radiculares de dientes humanos. En este estudio, los canales ovalados son definidos como poseedores de una sección larga en el sentido vestíbulo-lingual, cuando son observados en cortes transversales por medio de microscopio óptico. Otra característica presente en estos dientes fue el pequeño radio de curvatura medido por un "software" y un microscopio óptico de medida. Cuando existe la presencia de esos canales de sección larga es un pequeño diámetro, se vuelve difícil tocar todas las paredes de el canal con el instrumento, y pueden permanecer áreas no instrumentadas.
El concepto de ensanchamiento apical fue pobremente estudiado y pocos trabajos muestran hasta el presente momento la influencia de el ensanchamiento apical en el éxito o fracaso de la terapia endodóntica, quedando la medicación entre citas supervalorizado y tenido como la solución para la presencia de bacterias remanentes en el interior do canal radicular después de el trabajo biomecánico.
Wu & Wesselink (2001), concluyeron que áreas no instrumentadas fueron encontradas en muchos canales ovalados después de la preparación con la técnica de fuerza balanceada (Roane et al. 1985). Según los autores, este problema no puede ser resuelto por el aumento del tamaño de los instrumentos apicales. Se sabe que los instrumentos de acero-inoxidable no poseen flexibilidad en sus calibres mayores y su utilización causaría deformaciones en la porción apical. Estas deformaciones son relatadas en la literatura como causas de fracasos en la terapia endodóntica, debiendo por tanto, ser evitadas al máximo.
La viabilidad de preparar el tercio apical con instrumentos de mayor calibre necesita ser investigada (Tan & Masser, 2002). Hay interrogantes que necesitan ser respondidas. Los canales preparados con instrumentos de mayor calibre quedaron limpios, esto significa ¿dejar libres de remanentes pulpares y “detritos” dentinarios? ¿Este ensanchamiento de los canales en su porción apical no causará un debilitamiento del elemento dental?
Con el desarrollo de una nueva generación de instrumentos endodónticos confeccionados a partir de la aleación de níquel - titanio (Ni-Ti), se vuelve posible preparar los canales radiculares con instrumentos mas gruesos sin tener consecuencia de errores como gradas, perforaciones y "zips" (Serene, 1995).
Limpieza del canal cementario
La realización de la limpieza del canal cementario no indica que ocurrirá la perdida de la batiente apical tan importante para la obturación de los canales radiculares.
Tomemos por ejemplo hipotético la realización de la instrumentación de un incisivo central superior en el que la lima inicial, o sea, aquella que se ajusto perfectamente en el diámetro anatómico de ese diente, fue la #30 y la de memoria, la #50. La batiente creada en el límite de la medida de trabajo es la equivalente a la lima #50. Esto quiere decir que, si realizamos la limpieza del canal en su totalidad con la lima #30 o #35, la batiente apical no será ensanchada.
El alegato de algunos profesionales para la no realización de esa maniobra está en el dolor pos-operatorio o en la extrusión de material contaminado para los tejidos periapicales. En cuanto al dolor pos o trans-operatorio, pueden ser sanadas por la anestesia del diente en el tratamiento o hasta en algunos casos con la utilización de analgésicos, por que, con la liberación de el foramen apical, la sensación dolorosa generalmente desaparece o diminuye en poco tiempo (Souza, 2003). Esto es fácilmente explicado, una vez que, en la realización de la limpieza foraminal, el canal queda liberado para el drenaje del edema muchas veces causado por el instrumento que paso de el limite apical o restos de dentina extruídas provenientes la instrumentación.
Toda instrumentación produce "smear layer" y "detritos", (restos de dentina y restos de pulpa), en menor cantidad unas técnicas más que otras, mas lo importante para el Endodoncista no es la cantidad producida, sino que los productos de la instrumentación sean removidos por la irrigación y la aspiración.
Vansan (1993) comprobó, por medio de sus estudios, que todas las técnicas propician la extrusión del material para el periápice, dejando entonces al profesional la selección de la técnica que posea el menor grado de extrusión, probando que la simples liberación de el foramen no va extruir mas que la propia instrumentación de los canales radiculares.
¿Como limpiar el foramen apical?
Primeramente tenemos que localizar el foramen. Esta maniobra podrá ser realizada fácilmente con un instrumento bien fino, o sea, con diámetro menor que la lima inicial. Se de debe a este instrumento el mantenimiento de la patencia del canal durante toda la instrumentación, luego la lima memoria se restringirá al limite de la medida de trabajo. Esta lima siempre será usada hasta la medida total del diente con leves movimientos oscilatorios y con pequeña amplitud.
Por el hecho que el instrumento de mantenimiento de la patencia sea de pequeño calibre, no tendrá acción este en la limpieza del foramen, quedando, entonces su limpieza, a la lima que se adapte al diámetro anatómico del canal, o sea, la limpieza efectiva de el foramen será realizada con el instrumento inicial en la medida total de el diente después de la confección de la batiente apical, esta lima no modificará la batiente, pues se parte del principio en que la lima memoria que confeccionó la batiente será de tres a cuatro números mayor que la lima inicial, por tanto la limpieza del foramen no irá a distorsionar la batiente confeccionada.
Limpieza del foramen en los casos de pulpa necrosada que presenta lesión periapical
En estos casos, tanto el canal dentinario, como el cementario están contaminados, queda entonces al profesional su limpieza dando condiciones para que el organismo repare a lesión periapical. Esta limpieza, como ya fue dicho anteriormente será efectuada por la lima inicial en la medida total del diente después de la confección de la batiente apical.
Limpieza del foramen en los casos de pulpa necrosada sin lesión periapical
En estos casos, la lesión puede existir, pero no puede ser detectada radiográficamente. Este hecho es explicado, pues, la imagen radiográfica de la lesión periapical solo es evidente cuando ocurre destrucción de hueso medular envolviendo la cortical ósea, cuando esa lesión esta confinada al hueso esponjoso (medular), no será evidente radiográficamente. Por otro lado, esta lesión realmente puede no existir, permaneciendo entonces el "muñón apical" en condiciones de vitalidad.
Varias maniobras han sido indicadas para la detección de la vitalidad de se "coto", mas sus resultados no son completamente seguros. Como los recursos semio – técnicos no dan seguridad en la detención de esta vitalidad, la conducta frente a estos casos será la limpieza de el foramen apical (Souza, 2003).
Limpieza del foramen en los casos de pulpa viva
Como la pulpa del diente está viva, el ápice no se presenta contaminado, por lo tanto la limpieza del canal cementario no se hace necesaria.
El no tener necesidad de limpieza de el foramen no nos exime de mantener la patencia del canal, pues como ya se ha dicho anteriormente, la instrumentación podrá generar restos de dentina que se depositaran en el tercio apical bloqueando el foramen apical, pudiendo llevar a la perdida de la medida de trabajo. Por ese motivo, mantener la patencia del foramen apical es de extrema importancia.
La patencia en los casos de pulpa viva es realizada después del establecimiento de la medida de trabajo con la lima mas fina posible, por ejemplo, la #08. Esta lima será introducida con mucho cuidado 0,5mm mas que la lima inicial en la medida de trabajo y realizando un leve movimiento oscilatorio de pequeña amplitud.
Note que, tanto en los casos de pulpa necrosada, como en los casos de pulpa vital, un instrumento es el responsable de mantener la patencia, la diferenta es que en los casos de pulpa necrosada el diámetro de esa lima dependerá de el diámetro de la lima inicial, en los casos de pulpa vital siempre utilizaremos la lima mas fina posible.
Otra diferencia, es que en los casos de pulpa necrosada, la lima para la patencia recorrerá toda la extensión del canal. J nos casos de pulpa vital, alcanzará apenas 0,5mm a mas que la medida de trabajo.
Otra indicación para el mantenimiento la patencia apical en los casos de pulpa viva es en la instrumentación de los canales que presentaren curvatura y/o atrésicos, quedando así innecesaria esta maniobra en los canales gruesos y rectos, pues si se pierde la medida de trabajo es mas difícil.
ATENCIÓN!!!!
Se el lector desea mayor información, indicamos consultar los libros de Endodoncia (5a Ed, 1992), escrito por el eminente profesor Quintiliano Diniz De Deus, o cualquier Endodoncia brasileira rinde sus más expresivos homenajes, y Endodoncia Clínica (2003), escrito por el profesor Ronaldo Araújo Souza.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DE DEUS, Q. D. Endodontia 5 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1992.
COHEN, S.; BURNS, R. C. Pathways of the Pulp 7 ed. St. Louis: Mosby, 1998.
SOUZA, R. A. Endodontia Clínica São Paulo: Santos, 2003.
VANSAN, L. P. Estudio comparativo "in vitro" de la cantidad de material extruído apicalmente durante la instrumentación de los canales radiculares. Ribeirão Preto, 1993, 65p. Disertación (Doutorado) - Facultad de Odontología de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo.
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Fecha 15 de deciembre de 2005
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