SOLUCCIONES AUXILIARES DE LA BIOMECÁNICA

DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

Prof. Dr. Jesus Djalma Pécora

Profesor Titular de Endodoncia FORP-USP (Ribeirão Preto- São Paulo-Brasil)

 Tradução: Prof. Dr. Marcos Jacobovitz.

 

PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

CLASIFICACIÓN DE LAS SOLUCIONES

HIPOCLORITO DE SODIO

TENSOACTIVOS

QUELANTES, ÁCIDOS Y PERÓXIDOS

ASOCIACIONES DE SOLUCIONES

REFERENCIAS

 

Introducción

Preparación biomecánica de los conductos radiculares

       Los términos “preparación mecánica”, “preparación químico-mecánica”, “instrumentación”, “limpieza y forma”, “biomecánica” son utilizados indistintamente en Odontología, a pesar que en la II a. Convención Internacional de Endodoncia realizada en la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, USA en 1953, se estableció como correcto el término BIOMECÁNICA de los conductos radiculares. El término “biomecánica” es justificado por que este acto operatorio es realizado con principios y exigencias biológicas.

     Callahan (1894), Grossman (1943,1960), Stewart (1955), Ingle & Zeldow (1958) y Nichols (1962), presentaron etapas o secuencias del tratamiento endodóntico que, fundamentalmente, consisten en la instrumentación, la ampliación del conducto radicular, su desinfección y obturación. Para esos autores no hay etapa más importante que las demás. Todas están correlacionadas y cualquier descuido  en una de ellas podrá provocar el fracaso del tratamiento endodóntico.

     Autores como Auerbach (1953), Stewart (1955), Vella (1955) consideran la preparación biomecánica como siendo la fase más importante del tratamiento endodóntico. Leonardo (1991), con base en diversas investigaciones científicas, comparte de la idea del relevante papel de la preparación biomecánica de los conductos radiculares.

     Existe un axioma en endodoncia, cuya afirmación es atribuida a Sachs, citado por Schilder (1982) y Leonardo & Leal (1991) que dice: “Lo más importante en la terapia de los conductos radiculares es lo se lo quita de su interior y no lo que en ello se pone”. Es claro que este axioma no pretende minimizar la importancia de las otras  fases del tratamiento endodóntico. La verdad es que la obturación de los conductos radiculares no puede ser conseguida sin que los mismos hayan sido preparados adecuadamente para recibir el material obturador.

      La preparación biomecánica es realizada por medio de la instrumentación manual y/ o mecánica del conducto radicular utilizando los ensanchadores, limas y fresas asociados a soluciones irrigadoras que presentan propiedades químicas más específicas para cada caso en particular. Así, la biomecánica de los conductos radiculares podría ser mejor comprendida como preparación bioquímico-mecánica de los conductos radiculares. Leonardo y Leal (1991) citan las siguientes finalidades de la preparación biomecánica:

Finalidades de la Preparación Biomecánica en las Pulpectomías:

·         Combatir la posible infección superficial de la pulpa.

·         Remover la pulpa coronaria y radicular, restos pulpares, sangre infiltrados en los canalículos dentinarios.

·         Prevenir el oscurecimiento dental

·         Rectificar, lo más posible, las curvaturas del conducto radicular.

·         Preparar el stop apical (escalón apical).

·         Ensanchar y alisar las paredes del conducto dentinario, dándole conformación cónica y preparándolo para recibir la obturación.

·         Remover las virutas de dentina y smear-layer producidos durante la instrumentación del conducto radicular.

·         Preservar la vitalidad del muñón pulpar, ramificaciones laterales, secundarias y accesorias.

 

Finalidades de la preparación biomecánica en las Necropulpectomías (penetración desinfectante):

·         Neutralizar el contenido tóxico de la cavidad pulpar.

·         Remover por medio mecánico y químico los microorganismos y sus productos, reduciendo la microflora del conducto radicular.

·         Remover restos necróticos, dentina infectada y emblandecida. Ensanchar y alisar las paredes dentinarias del conducto radicular, dándole forma cónica.

·         Remover por medio mecánico y químico los microorganismos y sus productos, reduciendo la microflora del conducto radicular.

·         Rectificar lo más posible las curvaturas del conducto radicular. Remover virutas de dentina y el “smear layer”, permitiendo mayor contacto de los materiales obturadores con las paredes dentinarias del conducto radicular.

 

La preparación biomecánica, para su ejecución, utiliza  los siguientes medios:

1º Mecánico–acción  de los instrumentos en el conducto radicular, aplicación de técnicas de instrumentación.
2º Físico-consiste en el acto de irrigar y aspirar una solución irrigadora - movimiento hidráulico.
3º Químico-acción química de las soluciones irrigadoras.

    Los medios químicos y físicos son auxiliares del medio mecánico. El medio físico comprende el movimiento hidráulico de un líquido circulante - irrigación/aspiración. El medio químico corresponde a la acción de las propiedades químicas que las soluciones irrigantes presentan. Esas propiedades químicas dan a las soluciones irrigantes la calidad de auxiliar, pues ellas actuarán en el interior del conducto radicular como antisépticas, solventes de tejidos, quiera orgánico como inorgánico, cambian el pH del medio,  etc.

    Así, la escoja de una solución irrigante no es aleatoria. Ella debe estar relacionada con el caso en cuestión, para  obtener un mejor resultado relactivo a la limpieza y  desinfección. Es muy importante que el profesional conozca a las propiedades químicas de las soluciones irrigantes para seleccionarlas y utilizarlas de la mejor manera posible, en cada caso en particular.

Clasificación de las Soluciones

    Los medios químicos utilizados en la preparación biomecánica de los conductos radiculares se dan por las soluciones irrigantes de los conductos radiculares. Entre esas soluciones auxiliares de la instrumentación endodóntica, las más comúnmente empleadas en Endodoncia son los compuestos halogenados, tensoactivos, quelantes, ácidos y peróxidos además de asociaciones y/o misturas de esas substancias.

1 - Compuestos Halogenados:

·         1.1 Soluciones de hipoclorito de sodio (NaOCl) en diferentes concentraciones de cloro activo:

·        NaOCl al 5% (soda clorada)

·        NaOCl al 2,5% (solución de Labaraque)

·        NaOCl  2 al 2,5% (blanqueadores)

·        NaOCl al 1%

·        NaOCl al 0,5%

·         1.2 NaOCl al 1% con 16% de cloruro de sodio (Solución de Milton)

·         1.3 NaOCl al 0,5% con ácido bórico para reducir el pH (Solución de Dakin)

·         1.4 NaOCl al 0,5% con bicarbonato de sodio para reducir el pH  (Solución de Dausfrene)

·         1.5 Clorhexidina

2 - Tensoactivos :

·         2.1 Tensoactivos Aniónicos

    Los tensoatcivos aniónicos son compuestos en los cuales la cadena grasa hidrofóbica está anexada a un grupo hidrófilo cargado negativamente.

§         2.1.1 Lauril sulfato de sodio (Texapon)

§         2.1.2 Lauril dietileno glicol eter sulfato de sodio

    La solución acuosa de Lauril dietileno glicol éter sulfato de sodio al 0,125% es denominada de Tergentol.

·         2.2 Tensoactivos Catiónicos :

    Los tensoactivos catiónicos son compuestos que presentan el grupo polar o "cabeza" con carga positiva.

§         2.2.1 Cetavlon (bromuro de cetiltrimetilamonio)

    El cetavlon es adicionado en las soluciones de EDTA-C con la finalidad de reducción del potencial hidrogeniónico (pH).

§         2.2.2 Dehyquart A (cloruro de cetiltrimetilamonio)

§         2.2.3 Biosept (cloruro cetil piridino)

§         2.2.4 Zefirol (cloruro de benzalconio)

 

·         2.3 Tensoactivos Neutros:

    Los tensoactivos neutros o no iónicos son compuestos en los cuales la cadena grasa hidrofóbica está anexada a un grupo hidrófilo sin carga.

·        2.3.1 - Tween 80

3 - Quelantes:

§         3.1 EDTA

§         3.2 Salvizol (tensoactivo quelante)

4 - Ácidos:

§         4.1 Ácido Cítrico

5 - Peróxidos:

§         5.1 Peróxido de hidrogeno

§         5.2 Peróxido de urea

6 - Asociaciones y/o mixturas:

·         6.1 - Detergente aniónico + hipoclorito de sodio

·         6.2 - Detergente aniónico + nitrofurazona ( Tergentol/Furacin)

·         6.3 - Detergente aniónico + Hidróxido de calcio (Irrigocal y Tergidrox)

·         6.4 - Detergente aniónico + EDTA (Paiva & Antoniazzi 1984)

·         6.5 - Hipoclorito de sodio alternado con peróxido de hidrogeno (Reacción de Grossman 1943).

·         6.6 - Hipoclorito de sodio + ácido cítrico (Loel 1975)

·         6.7 - Detergente catiónico + EDTA = EDTAC

·         6.8 - Peróxido de urea + EDTA + Carbowax (RC-PREP) neutralizado con hipoclorito de sodio al 5%, Stewart et al 1969

·         6.9 - Peróxido de urea + Tween 80 + Carbowax neutralizado con hipoclorito de sodio (Solución de Dakin ). Paiva & Antoniazzi 1973.

7 - Otras Soluciones:

§         7.1 - Agua destilado

§         7.2 - Suero fisiológico

§         7.3 - Solución de hidróxido de calcio al 0,14% 

 

 

Compuestos Halogenados:

    Los compuestos halogenados son así llamados por poseer elementos químicos en sus moléculas pertenecientes al grupo de los halógenos de la tabla periódica. El elemento químico cloro, por ejemplo, hace parte del grupo de los halógenos. El uso de los compuestos halogenados  se inició en 1792 cuando  se produjo, por la primera vez, una solución conteniendo iones hipoclorito que recibió el nombre de “Agua de Javele”. Ese hipoclorito se constituía de una mixtura de hipoclorito de sodio e potasio.

   En 1820, Labarraque, químico francés, obtuvo el hipoclorito de sodio con 2,5% de cloro activo y esa solución pasó a ser utilizada con antisépticos para heridas. En 1915, Dakin, químico americano, durante la Primera Guerra Mundial, con base en investigaciones propuso una nueva solución de hipoclorito de sodio al 0,5% de cloro activo neutralizado con ácido bórico. Esa nueva solución  se quedó conocida con el nombre del autor - Solución de Dakin. Dakin (1915) observó que al tratar heridas de guerra con hipoclorito de sodio al 2,5% (Solución de Labarraque), se  obtenía antisepsia, pero la cicatrización de la herida era demorada. Para verificar lo que ocurría, él diluyó la solución hasta la concentración de 0,5% de cloro activo y  la utilizó con la misma finalidad. Sus observaciones pudieron constatar que en esta concentración se  obtenía el mismo resultado, o sea, antisepsia de la herida pero la cicatrización era lenta. Él observó que la demora de cicatrización era debida al grande tenor de hidróxido de sodio presente en las soluciones de hipoclorito, independiente de su concentración. Con base en este raciocinio, Dakin asoció la solución de hipoclorito de sodio al 0,5%, cuyo pH era 11, con ácido bórico (0,4%). El hecho posibilitó una solución de hipoclorito de sodio con pH próximo al neutro. De esa manera, con el uso de una solución de hipoclorito de sodio con pH próximo del neutro se logró desinfección de las heridas sin el efecto indeseable de la acción de las hidroxilas sobre los tejidos vivos.

      Él verificó que el hipoclorito de sodio, quiera al 2,5% o al 0,5% tenían  pH extremamente próximos en virtud de las hidroxilas libres. Con la adición del ácido bórico ocurría la formación del borato de sodio en la solución, evitando así la presencia de hidroxilas libres irritantes de los tejidos. Es oportuno frisar  que la solución de Dakin es una solución de hipoclorito de sodio neutralizada con ácido bórico. Cuando se utiliza una solución de hipoclorito de sodio al 0,5%, no significa necesariamente que se está usando la solución propuesta por Dakin.

  La solución de hipoclorito de sodio con pH elevado, al rededor de 11 a 12, es más estable y la liberación de cloro es más lenta. Al paso que se reduce el pH de la solución, quiera por medio del ácido bórico o del bicarbonato de sodio (Solución de Dausfrene), la solución  queda mucho más inestable y la pérdida de cloro es más rápida. Esto significa que el tiempo de vida útil de la solución es pequeño.

    Bajo la luz solar y en temperatura elevada ocurre la liberación de cloro dejando la solución ineficaz. Pécora y cols. (1986 e 1987) estudiaron el "shelf life" (tiempo de vida) de la solución de Dakin almacenada en vidrio ámbar en diversas condiciones de temperatura, o sea, a la luz solar, a la sombra en temperatura ambiente y, en ausencia de luz dentro de  heladera a 9 grados centígrados. Ellos observaron que después de 4 meses la solución perdía un 80% de su tenor de cloro cuando expuesta a la luz solar, un 60% a la temperatura ambiente y, solamente un 20% cuando conservada a baja temperatura y en ausencia de luz. Esos autores, también, verificaron que a penas un 30% de las marcas comerciales testadas presentaban tenor de cloro dentro de las especificaciones, o sea, superior al 0,4%.

    Cuando una solución de hipoclorito de sodio presenta tenor de cloro abajo del 0,3% ella no es efectiva contra Candida albicans y  Enterococcus faecalis. En concentraciones de 0,5% ellas son efectivas en contra esos microorganismos en un tiempo de acción de 15 segundos (Monteiro-Souza et al, 1992).

    Así,  se debe resaltar la importancia de  conocerse  la concentración del hipoclorito de sodio que se va a utilizar en la terapéutica endodóntica para  que se obtenga las reales ventajas que esas soluciones pueden ofrecer cuanto a la limpieza y desinfección.

    En laboratorios, se utiliza el método de la titulometría por  el iodo para  evaluar la concentración de cloro activo de las soluciones de hipoclorito de sodio. La titulometría, sin embargo,  es muy problemática para ser utilizada en un consultorio odontológico en virtud de las soluciones y aparatos necesarios. Así, para conocerse de modo rápido, práctico y económico y con relativa precisión, se puede utilizar el método de la volumetría presentado por Paiva y cols. (1989). El método  de la volumetría puede ser realizado en cualquier consultorio y necesita de los siguientes materiales: dos jeringas Luer (una de 10 mL y otra de 3mL), una aguja, detergente de cocina y agua oxigenada al 3%. El "modus operandi" es lo que se sigue: la jeringa Luer de 10 mL debe ser transformada en un tubo de ensayo, desechándose el émbolo y cerrando el local de posicionamiento de la aguja. En su interior se debe poner 1 mL de agua oxigenada e tres a cuatro gotas de detergente. En seguida, se coloca  2,8 mL de la solución de hipoclorito de sodio a ser testado. Después de esto, se agita el tubo y se lo deja  en reposo por un minuto. Posteriormente, se mide la columna de espuma formada por medio de una regla. El resultado obtenido, en centímetros, debe ser dividido por diez y se tiene, así, el tenor de cloro activo aproximado de la solución testada. La verificación del tenor de cloro activo es importante, pues el odontólogo no debe utilizar producto fuera de la especificación, pues el resultado da terapéutica endodóntica puede quedarse comprometido.

    Las soluciones de hipoclorito de sodio tuvieron, siempre buena aceptación como solución irrigante de conductos radiculares y Walker en 1936 presentó su técnica de irrigación que consistía en el uso de hipoclorito de sodio al 5% como solución auxiliar de la instrumentación. Con base en las observaciones de Walker (1936), Grossman & Meinam (1941) realizaron un estudio para verificar la capacidad de solvencia de tejidos orgánicos de las soluciones irrigantes utilizadas hasta aquella época. Ellos pusieron pulpas en las siguientes soluciones: dióxido de sodio (Kirk, 1893), ácido sulfúrico (Callahan, 1894), (Halarn, 1900), hipoclorito de sodio (Walker, 1936). Después de los experimentos, esos autores han concluso que el hipoclorito de sodio al  5% (soda clorada) era capaz de disolver tejido pulpar más rápidamente que cualquiera de las soluciones testadas.

    A seguir, en 1943, Grossman propuso una técnica de irrigación de conductos radiculares que resiste a la crítica por cincuenta años y consiste en el uso alternado de una solución de hipoclorito de sodio al 5% con el peróxido de hidrogeno al 3% (10 volúmenes). En esta técnica, la irrigación comienza y termina con la solución de hipoclorito de sodio a fin de evitar la liberación tardía de oxigeno naciente, o sea, después de la curación   entre sesiones. La reacción química entre las soluciones de hipoclorito de sodio y peróxido de hidrogeno libera oxigeno naciente, es efervecente y exotérmica . La exotermía de esta reacción química fue demostrada por Costa en 1986 y Barbin y cols. (1995). El oxigeno naciente generado dentro del sistema de conductos radiculares es importante para la acción antiséptica en contra microorganismos anaerobios. Auerbach (1953) comparó, por medio de testes bacteriológicos, la eficacia de la técnica de irrigación propuesta por Grossman (1943), obteniendo alto porcentaje de testes negativos inmediatamente después de la instrumentación.

    La capacidad de la solución de hipoclorito de sodio en disolver tejidos orgánicos fue estudiada por diversos investigadores, entre los cuales podemos citar: Senia (1971), Hand y cols. (1978), Cunninghan & Balakejan (1980), Abou-Rass y cols. (1981), Spanó (1999), Santos (1999) y Barbin (1999)

    Spanó (1999) testó la capacidad solvente de las soluciones de hipoclorito de sodio en las concentraciones de 0,5 - 1,0 - 2,5 e 5,0% en pulpas bovinas y observó que la capacidad solvente es directamente proporcional a la concentración de la solución de hipoclorito de sodio, o sea, cuanto mayor la concentración de esa solución tanto mayor será la capacidad solvente.

    Santos (1999) evaluó la capacidad solvente en pulpas bovinas de las soluciones de hipoclorito de sodio según la variación de temperatura. Constató que la capacidad solvente es directamente proporcional a la temperatura, esto es, cuanto más elevada la temperatura de la solución de hipoclorito de sodio tanto mayor será su capacidad solvente.

    Barbin (1999) estudió la capacidad solvente de las soluciones de hipoclorito de sodio adictivadas con  tensoactivo (lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio) observando que la adición de tensoactivos disminuía la capacidad solvente de las soluciones de hipoclorito de sodio.

        El hipoclorito de sodio no existe en el estado de polvo, pero solamente en solución acuosa. Estando en solución acuosa, se encuentra en un equilibrio químico dinámico, donde puede presentarse como  sal no disociado, dando origen a otras substancias o presentándose también totalmente disociado. Esta solución acuosa de hipoclorito de sodio, debido a su equilibrio químico dinámico, puede ser representada por la siguiente reacción química:

NaOCl + H2O <==> NaOH + HOCl <==> Na+ + OH- + H+ + OCl- ==> O2 + Cl2 (Reacción I)

    Las reacciones químicas entre los componentes del tejido pulpar y las substancias presentes en la solución de hipoclorito de sodio que pueden ser responsables por el proceso de disolución tejidual, pueden ser vistas  abajo:

    Por el análisis o interpretación de las reacciones I a IV se puede entender las acciones del hipoclorito de sodio:

·         El hidróxido de sodio es un potente solvente orgánico y de grasas formando jabones (saponificación).

·         El ácido hipocloroso es un potente agente antimicrobiano por liberar cloro naciente que se combina con el grupo amina de las proteínas, formando las cloraminas. El ácido hipocloroso (HOCl) sufre descomposición por la acción de la luz, del aire y del calor liberando cloro libre y,  secundariamente oxigeno naciente.

·         Neutraliza productos tóxicos - actúa sobre las proteínas.

·         Bactericida, libera cloro y oxigeno naciente.

·         pH alcalino - Neutraliza la acidez del medio, tornándolo impropio para el desarrollo bacteriano.

·         Deshidrata y solubiliza  las proteínas, transformándolas en materiales fácilmente removibles.

·         No irrita los tejidos vivos (solución de Dakin) y las soluciones más concentradas pueden y deben ser usadas en dientes con pulpas necróticas con y sin lesiones periapicales.

·         Agente clareante - potente fuente de agente oxidante.

·         Agente desodorizante por actuar sobre productos en descomposición.

 

    La disolución del tejido pulpar por el hipoclorito de sodio es fundamental pues el campo operatorio en la Endodoncia es compuesto por un sistema de conductos radiculares siendo que grande parte de ese sistema es inaccesible a los instrumentos endodónticos. La disolución del tejido acaba por ayudar en la limpieza endodóntica por la transformación de substancias insolubles (tejido pulpar y restos necróticos) en substancias solubles como los jabones, cloraminas y sales de aminoácidos además de la acción de los jabones producidos en la reacción que mantiene cuerpos grasosos en suspensión (micelas) pasibles de ser aspirados. La capacidad de limpieza de los conductos radiculares proporcionada por el uso de soluciones de hipoclorito de sodio fue investigada por McComb y cols. (1975), Tucker y cols. (1976), Moodnik y cols. (1976), Crabb (1982), Yamada y cols. (1983), Costa y cols. (1986), entre otros. El hipoclorito de sodio en las más diferentes concentraciones posibilitan evidenciar mayor aumento de la permeabilidad dentinaria y este hecho fue constatado por varios investigadores entre ellos Robazza (1973) y  Pecora (1985 e 1990).

    Las investigaciones de Spanó (1999), Santos (1999) y Barbin (1999) también evaluaron el potencial hidrogeniónico, la conductividad iónica, la tensión superficial y los tenores de cloro antes e después del  proceso de disolución pulpar. El estudio de esas propiedades físico-químicas llevaron a interesantes constataciones, tales como: el proceso de disolución pulpar consume iones hidroxila lo que apunta para la ocurrencia de la reacción de saponificación de grasas; hubo reducción de la cantidad de iones después la disolución lo que indica la formación de compuestos moleculares como las cloraminas (que poseen acción antiséptica; ocurre reducción de la tensión superficial después de la disolución lo que demuestra la ocurrencia de reacción de saponificación entre el hipoclorito de sodio y el tejido pulpar; y la cantidad de cloro libre disminuye después de la disolución lo que marca la participación y/o liberación do cloro libre durante la reacción de disolución pulpar. 

    Santos (1999) notó que la cantidad de cloro libre en las soluciones utilizadas en temperaturas más elevadas después de la disolución era muy reducida indicando una participación activa de esa sustancia en el proceso de disolución y/o una liberación abundante de cloro dentro de los conductos radiculares lo que promovería acción antiséptica.

    Barbin (1999) observó que las soluciones de hipoclorito de sodio adictivadas con tensoactivo sufrían aumento de la tensión superficial después la disolución tejidual lo que relaciona la peoría en la capacidad solvente por la adicción de tensoactivo con la disminución de la reacción de saponificación. Se sabe que antes de la disolución pulpar, la solución de hipoclorito de sodio posee tensión superficial poco menor que  del agua (Guimarães y cols., 1987 y Pécora y cols., 1992).

    Las actividades del ácido hipocloroso dependen del pH. En medio ácido o neutro predomina la forma ácida no disociada (inestable y más activo , HOCl). En medio alcalino prevalece la forma ionica disociada (estable y menos activa). Por ese motivo el "shelf-life" de las soluciones de hipoclorito de sodio con pH elevado es más estable y las de pH próximo del neutro (solución de Dakin) tiene vida útil muy pequeña. El líquido de Dakin presenta hipoclorito de sodio neutralizado con ácido bórico presenta gran cantidad de ácido hipocloroso debido al siguiente proceso químico:

3NaOCl + H3BO3 ==> Na3BO3 + 3HOCl

    Por lo tanto, en las soluciones de hipocloritos de sodio no neutralizados se tiene mayor concentración de hidróxido de sodio (NaOH) y menor de ácido hipocloroso (HOCL) y en los hipocloritos neutralizados se tiene el inverso, o sea, menor cantidad de NaOH y mayor de HOCl.

    Moorer & Wessenlink (1992), verificaron los factores que influyen en la capacidad de la solución de hipoclorito de sodio en disolver tejido orgánico. Ellos han constatado que el principio activo de esa solución depende de las moléculas de ácido hipocloroso (HOCl). Con todo, Spanó (1999), Santos (1999) y  Barbin (1999)  en contraste con Moorer & Wessenlink (1992),  responsabilizaron la acción conjunto del hidróxido de sodio con el ácido hipocloroso por la disolución pulpar pues ambos son consumidos en la interacción hipoclorito de sodio con la materia orgánica. Los autores han concluso que el poder de la solución de hipoclorito de sodio en disolver tejido orgánico depende, fuertemente, de los siguientes factores:

o        Cantidad de materia orgánica e hipoclorito presente;

o        Frecuencia e intensidad de flujo irrigante y,

o        Superficie de contacto entre el tejido y solución de hipoclorito de sodio.

Por ese motivo, la irrigación de conductos con hipoclorito de sodio, en las varias concentraciones, debe ser abundante para  obtenerse el máximo  efecto.

Leonardo & Leal (1991) indican, en su libro, el uso de hipoclorito de sodio (4-6%) para:

Neutralizar productos tóxicos con la función de posibilitar la penetración quirúrgica inmediata en los conductos radiculares en dientes con reacción periapical crónica evidenciable radiográficamente.

Como coayudante de la preparación biomecánica de los conductos radiculares de dientes despulpados e infectados, en función de su acción bactericida.

Durante la remoción de obturaciones parciales del conducto radicular.

En casos del uso de la técnica de Grossman (1943) y Stewart y cols. (1969).

    Continuando, eses autores indican el uso del hipoclorito de sodio al 0,5% (solución de Dakin) y al 1% (solución de Milton) para la neutralización del contenido séptico pulpar, en casos de tratamiento endodóntico de dientes despulpados e/o infectados sin periapicopatias evidenciable radiográficamente.

    La biocompatibilidad de las soluciones de hipoclorito de sodio está inversamente relacionada con su concentración, o sea, cuanto menor la concentración tanto mayor la biocompatibilidad de los hipocloritos de sodio. Esa propiedad recibió especial atención de Spangberg y cols. (1973), Nery y cols. (1974), Wennberg (1980) y Rosa y cols. (1975).

   La escoja de la concentración del hipoclorito de sodio a ser utilizada varía entre la biocompatibilidad de las menores concentraciones y la eficacia de las mayores concentraciones. Esa búsqueda pasa por la evidencia de la existencia del cloro activo en la solución, que depende de varios factores involucrados en la distribución comercial de ese producto.

    Las indicaciones de la utilización de las soluciones de hipoclorito de sodio en las diferentes concentraciones, se  cambian entre escuelas. En Estados Unidos, Schilder (1982) relató que el hipoclorito de sodio es la solución irrigadora más importante para la limpieza y desinfección de los conductos radiculares. El uso del hipoclorito de sodio en las concentraciones de 0,5 y 1% fue y  permanece siendo utilizada en medicina a más de 75 años.

   En Brasil, el clima caliente y las características de distribución y almacenaje de los productos odontológicos en los establecimientos comerciales causan el problema de la utilización de la solución de hipoclorito de sodio con el tenor de cloro activo menor  que el necesario. Eso se debe a la instabilidad de las soluciones de hipoclorito de sodio que es agravada por el calor del clima, por el tiempo de almacenaje en  tiendas especializadas de productos odontológicos y hasta por el empaquetamiento en frascos inadecuados (el frasco adecuado debe ser de color ámbar u opaco). Esa situación provocó la búsqueda por una solución comercial de hipoclorito de sodio con tenor de cloro confiable, de fácil acceso y financieramente accesible. El producto que atiende a esos requisitos es el blanqueador, hipoclorito de sodio en la concentración  del 2 al 2,5 % (ej. Clorox).

   Marchesam y cols. (1998) evaluaron algunas propiedades físico-químicas de los blanqueadores encontrados en el mercado brasilero y observaron que todos ellos presentaban concentración de cloro libre de acuerdo con el  fabricante (entre 2 y 2,5 %). El análisis de las propiedades físico-quimicas, pH, conductividad ionica y tenor de cloro activo mostraron también enorme semejanza entre ellas. A través de eses hallazgos, fue autorizada la utilización de blanqueadores como solución auxiliar en la biomecánica de los conductos radiculares. A pesar que no hayan sido encontradas partículas de suciedad en blanqueadores estudiados, se podría  filtrar la solución antes de su utilización por medio de embudo y filtro de papel o torunda de algodón. Cabe frisar que algunos cuidados deben ser observados cuando se compra y utiliza blanqueadores para utilización en la terapéutica endodóntica, como, por ejemplo: no utilizar blanqueadores con colorantes o esencias odoríferas y no emplear lo mismo frascos de blanqueador tanto para servicios generales cuanto para terapia endodóntica para salvaguardar la bioseguridad.

Los blanqueadores por tener concentración entre 2 y 2,5 % son más efectivos pero pueden provocar irritabilidad tejidual y compromiso del muñon pulpar y ramificaciones laterales, secundarias y accesorias en pulpectomías. Eso llevó a Marchesam y cols. (1998) a buscar un factor de dilución, o sea, una forma simple de dilución del blanqueador con la finalidad de  obtenerse una solución de hipoclorito de sodio con la concentración aproximada del 1,0%. Independientemente de la marca comercial, la dilución del blanqueador para una concentración del 1,0% puede ser hecha fácilmente en el consultorio añadiéndose 5 partes del producto para 2 partes de agua filtrada (agua potable). Se recomienda filtrar el producto con una torunda de algodón o filtro de papel para eliminar posibles impurezas. Hay que informar que blanqueadores con colorantes o perfumados no deben ser utilizados. Se debe aguardar un período de 30 minutos después de la dilución para la utilización de la solución de hipoclorito de sodio al 1,0% en la práctica clínica. El empaquetamiento de esa solución necesitará ser hecho en recipiente que impida la pasaje de luz (vidrio ámbar o plástico opaco) y el almacenaje, en local fresco y fuera del alcance de la luz solar. La heladera sería la mejor opción de almacenaje (PÉCORA y cols. 1987) pero la solución debe estar en la temperatura ambiente para la terapéutica.

    Como ya fue dicho, las soluciones de hipoclorito de sodio, en diferentes concentraciones, son las más utilizadas como soluciones auxiliares de la instrumentación de conductos radiculares y nuevos comentarios sobre ellas serán realizados durante el tópico de las asociaciones y mixturas.

La clorhexidina puede ser considerada un compuesto halogenado una vez que contiene cloro en su molécula. El cloro pertenece, en la tabla periódica, a la familia de los halógenos. En Odontología, la clorhexidina es usualmente utilizada en solución acuosa de 0,2 hasta 2,0%. Esas soluciones son incolores e inodoras, pero estables en pH de 5 al 8, teniendo la mayor eficiencia antibacteriana  en pH  alrededor de 5,5 al 7. El soluto más común de las soluciones de clorhexidina es el sal digluconato de clorhexidina.

La clorhexidina posee acción anti bacteriana de amplio espectro y presenta sustantividade, o sea, se liga a la superficie del esmalte y dentina como también  a las glicoproteínas y, a medida  en que la concentración de esa sustancia en el  medio caie, ella se mueve para el medio a fin de  mantener una concentración mínima por un largo período de tiempo (actuación prolongada). La clorhexidina es una molécula con carga positiva que se liga a la superficie bacteriana (cargada negativamente), por la electrostática. Eso promueve la adsorción de la clorhexidina en la superficie bacteriana.

La acción antibacteriana ocurre  en contra un grande número de bacterias aerobias y anaerobias como, también, especies Gram-positivas y Gram-negativas. La acción antimicrobiana puede ser bacteriostática o bactericida. La acción bacteriostática ocurre cuando la solución de clorhexidina es utilizada en pequeñas concentraciones y se debe a la inhibición de síntesis de ATP de las bacterias. La acción bactericida, que ocurre con las soluciones más concentradas, se da por la ruptura de la membrana citoplasmática de eses microorganismos. Generalmente, las soluciones de clorhexidina utilizadas en endodoncia son bactericidas.

La clorhexidina puede ser utilizada en la terapia endodóntica con función antibacteriana tanto en la preparación biomecánica de los conductos radiculares cuanto en la fase medicamentosa. Sus indicaciones precisas serían los casos de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio y  rizogénesis incompleta debido a la relativa ausencia de toxicidad de esa sustancia.

Los atributos de las soluciones de clorhexidina la caracterizan como un artificio complementar de la preparación biomecánica. Sus propiedades antibacterianas no son mejores que las de las soluciones de hipoclorito de sodio además no poseer las capacidades indispensables del hipoclorito de sodio como, por ejemplo, la disolución tejidual y la acción blanqueadora. La característica complementar de la clorhexidina se mantiene  tratándose de sus aplicaciones en la fase medicamentosa pues su acción antibacteriana no es superior a la acción de las pastas de hidróxido de calcio conteniendo paramonoclorofenol canforado. Algunos relatos en la literatura indican que la clorhexidina posee una acción antibacteriana eficiente contra microorganismos anaerobios frecuentemente presentes en las necrosis pulpares. La acción contra anaerobios puede ser más efectiva que la acción del peróxido de hidrogeno, agua de cal y del propio hipoclorito de sodio.

La instabilidad e ineficiencia de la clorhexidina en pH menor que 5 y mayor que 8 no viabiliza la asociación de la clorhexidina con sustancias con pH extremo tanto de carácter ácido cuanto básico como el hipoclorito de sodio cuyo pH es generalmente mayor que 12 (Spanó, 1999) excepto para el líquido de Dakin cuyo pH puede variar de 7 al 9.

Se nota que la clorhexidina posee carácter complementario en la terapia endodóntica. Sus principales indicaciones complementarias son los casos de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio por razones obvias; rizogénesis imperfecta debido a la biocompatibilidad y en el tratamiento de las necrosis pulpares por la acción antimicrobiana contra bacterias anaerobias. La clorhexidina puede ser adquirida en farmacias de manipulación solicitándose la solución acuosa de digluconato de clorhexidina en las concentraciones de 0,2 al 2,0 %, siendo que las soluciones más concentradas poseen acción antibacteriana más efectiva.

Tensoactivos

Los tensoactivos, también conocidos como detergentes, cuando  disolvidos en agua, sufren una disociación ionica en sus moléculas, que ejecutan movimientos brownianos.

Las moléculas se distribuyen por toda la superficie del agua, saturándola. La tensión superficial de los detergentes es baja por el hecho  de haber equilibrio de fuerzas de repulsión y atracción por el agua, que son dadas por las partes hidrófobas e hidrófilas de las moléculas, respectivamente. Así, dada la  baja tensión superficial, el detergente puede mojar rápidamente toda la superficie a ser limpiada, siendo esto considerado como humectación.

La humectación es la capacidad que una sustancia líquida posee de humedecer o mojar una superficie sólida. Cuanto menor el tiempo de contacto necesario para que un líquido humedezca un sólido, mayor será su poder humectante. Esa característica es muy importante en los agentes tensoactivos, pues cuanto mayor es su poder de humectación, más rápido será su acción.

Pécora y cols. (1987) verificaron que los tensoactivos aniónicos presentan capacidad de humectación más rápida que los tensoactivos catiónicos. Ellos han constatado que los aniónicos (lauril sulfato de sodio y el  Lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio) presentaban un tiempo de humectación alrededor de 10 segundos en un hilo de algodón mientras que el tiempo dispendido por los catiónicos era alrededor de 3 minutos.

Después de la humectación, ocurrirá entonces el fenómeno de adsorción. Ello ocurrirá a través de la unión de la parte hidrófoba, que también es lipófila, a la grasa y, la parte hidrófila se liga al agua. Así, la cadena hidrocarbónica funciona como una puente que tiene una de las extremidades la grasa y en la otra (grupo polar) ligada al agua. Ese fenómeno ocurre hasta que haya el envolvimiento de toda la partícula grasosa (oleosa), habiendo el movimiento de estas partículas de las paredes las cuales estaban adheridas. Esto ocurre hasta que la superficie se quede totalmente libre de la contaminación grasosa (oleosa) y protegida por las moléculas del detergente fijadas a ella.

Después de  la adsorción, la partícula oleosa, no puede  depositarse nuevamente sobre la superficie en que ella estaba. Así, ella debe ser mantenida en suspensión, lo que acontece a través del mecanismo de repulsión que ocurre entre las partículas oleosas que fueron circundadas por  el detergente y que poseen, ahora, la misma carga ionica.

          Se torna evidente, entonces, que la contaminación grasosa es fácilmente removida durante los procedimientos operatorios, cuales sean, la preparación biomecánica y la irrigación/aspiración.

           La eficacia de la acción de un detergente se relaciona con algunos factores, entre los cuales la agitación mecánica, la temperatura y  su concentración.

           La agitación mecánica es promovida por la acción de los instrumentos endodónticos, aumentando la superficie de contacto entre el detergente y la contaminación a ser removida.

            Generalmente, los detergentes cuando calentados a la temperatura de 37ºC, tienen su acción mejorada debido al mayor número de partículas activas, además que esta  temperatura es biológicamente compatible.

            La concentración de un detergente debe quedar en un nivel dicho "óptimo", una vez que el aumento de la concentración del detergente no aumenta el poder de limpieza de la solución.

Detergentes Aniónicos:

1- Lauril sulfato de sodio: Es una mixtura de alquil sulfato de sodio, teniendo como constituyente principal el lauril sulfato de sodio. Sus propiedades surfactantes están en el ánion que es formado durante su ioniozación. Es bastante soluble en  el agua.

Haciendo parte de este grupo, tenemos el Texapon K12, que según Nagen-Filho & Vieira Pinto (1970), tiene un comportamiento semejante al Tergentol.

2- Lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio: Este detergente diluido en agua (0,125%), recibe el nombre comercial de Tergentol, siendo amplia-mente usado en Endodoncia. Su principio activo es lo mismo que o detergente conocido como Duponol C (Tomasi y cols. 1970). Este tensoactivo fue pioneiramente usado en Endodoncia por Paiva (1959), que preconizaba su uso durante el cambio de limas en la biomecánica.

Detergentes Catiónicos:

1- Cloruro de benzalconio: Este tensoactivo es encontrado con los siguientes nombres Cloruro de Zefiran, Zefirol, BTC, Roccal, Benirol, Germitol, Drapolene, Cequartil, Germinol y otros (The Merck Index).

La solución de cloruro de benzalconio en la proporción de 0,1% tiene alto poder bactericida y bacteriostático; bajo poder inflamatorio; detergente con largo tiempo de vida (Shef-life); relativamente atóxico; no irritantes de membranas mucosas o piel; prácticamente insípido e inodoro ( Accepted Dental Remedies, 1964).

Fue introducido por Filgueira y cols. (1962) como solución irrigante de conductos radiculares.

2- Compuestos derivados del amonio cuaternario:

2.1 Dehyquart A -Ese tensoactivo es un cetil trimetil amonio, que es de fácil adquisición, bajo costo, incolor, forma líquida, soluble en agua, desinfectante y presenta pH neutro. Fue introducido en la Endodoncia como solución irrigante de conductos radiculares por Kunelt & Bertschinger (1976).

2.2 Cloruro de cetil piridina: Strindberg (1956) introdujo ese tensoactivo catiónico como solución irrigante de conductos radiculares, que recebió el nombre de fantasía de Biosept.

Según Engstron & Spangberg (1967), el Biosept al 0,1% presentó biocompatibilidad aceptable.

2.3 Salvizol: Este tensoactivo fue introducido como solución irrigante de conductos radiculares por Trotter (1956). Su composición básica es el N,N-decametileno-bis-4 amino-quinaldio y tiene acción quelante. Entre las propiedades de ese tensoactivo, debe ser destacado  su amplio espectro de acción, siendo activo sobre la mayoría de los microorganismos Gram-positivos y, fungicida (Spangberg et al, 1978); poseyendo propiedades bactericidas mismo en presencia de materia orgánica.

Los tensoactivos catiónicos Dehyquart A y Biosept y, los tensoactivos aniónicos Lauril sulfato de sodio y el Lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio fueron comparados cuanto a su capacidad en promocionar limpieza de conductos radiculares por Fidel & Rothier (1990). Esos autores han concluido que los tensoactivos estudiados no promovieron conductos radiculares más limpios que el líquido de Dakin e, no había diferencia estadística significante entre la capacidad de limpieza promocionada por los tensoactivos estudiados.

Detergentes neutros:

Ese tensoactivo es un polisorbato y tiene solubilidad en el agua, alcohol, acetato de etila y en aceites vegetales, pero es insoluble en aceites minerales. Son agentes emulsionantes y tensoactivos. entre muchos polisorbatos, se puede encontrar el Tween 80 y el Tween 20. Ellos son utilizados en medicina para facilitar la difusión de medicamentos inyectables en los músculos. En la Endodoncia, ese tensoactivo fue introducido por Paiva & Antoniazzi (1973) como un de los componentes de la crema Endo-PTC.

 

Quelantes:

Para  el tratamiento de conductos radiculares angostos, Callahan (1894), propuso la utilización del ácido sulfúrico al 50%, y este método perduró por muchos años. Buckley (1926) preconizaba el uso del ácido fenolsul-fónico al 80% por ser menos irritante que el ácido sulfúrico.

Grossman (1946) preconizaba el uso del ácido clorhídrico para sustituir el ácido sulfúrico en la instrumentación de conductos angostos, pues ese ácido produce en contacto con la dentina, el cloruro de calcio que es más soluble que el sulfato de calcio, resultante de la acción del ácido sulfúrico.

Así, hasta 1957, los endodoncistas usaban en la instrumentación de conductos angostos ácidos fuertes corrosivos y altamente concentrados.

En eses años, Nygaard Ostby, eminente profesor de Endodoncia de Noruega, propuso el uso de un sal derivado de un ácido débil y orgánico, el etileno diamino tetra acético sal disódico (EDTA), pues por  su acción quelante, permite formular una solución auxiliar para la instrumentación de los conductos radiculares angostos. Esa solución, en la concentración y en el pH indicado por el  autor es biológicamente compatible a los tejidos de la pulpa y periápice.

La solución propuesta por Ostby (1957), o sea, el EDTA tiene la siguiente fórmula: EDTA sal disódico 17g, agua destilada 100 mL, NaOH 5N qsp para obtener pH 7,3.

Ostby (1957) y Hill (1959) adicionaron el tensoactivo cetavlon (bromuro de cetiltrimetilamonio) a la solución de EDTA, formando, así, una asociación conocida como EDTAC.

Ácido Cítrico:

El ácido cítrico viene siendo empleado como solución auxiliar de la instrumentación de los conductos radiculares. Varios investigadores se han dedicado a estudiar esa solución y, entre ellos podemos citar Loel (1975), Wayman y cols. (1979), Pashley (1981), Brancini y cols. (1983), Pécora (1985).

Pécora (1985) observó que el ácido cítrico al 10% promovía aumento de la permeabilidad dentinaria, pero menor que los promovidos por las soluciones halogenadas y EDTA.

Savioli y cols. (1993), estudiaron comparativamente la capacidad de limpieza del ácido cítrico en varias concentraciones con la solución de Dakin. Ellos han constatado que la solución de ácido cítrico al 10% promovía conductos radiculares tan limpios como los de la solución de Dakin.

Peróxidos:

1 - Peróxido de hidrogeno:

El peróxido de hidrogeno (H2O2) es un potente agente oxidante. Es utilizado en Endodoncia hace mucho tiempo, pues libera el oxigeno naciente. En el pasado, Callahan (1894) preconizaba esa solución como irrigante final de los conductos radiculares después de haber sido sometido a la acción del ácido sulfúrico neutralizado con el bicarbonato de sodio.

Abott (1918) preconizaba ese agente oxidante, en la concentración del 30% como agente blanqueador de dientes oscurecidos. En esa alta concentración, esa solución es aún hoy utilizada como agente blanqueador.

El peróxido de hidrogeno (agua oxigenado), cuando en contacto con sangre produce reacción efervecente, liberando oxigeno naciente produciendo hemólisis y hemoglobinólisis, removiendo detritos del interior del conducto radicular. Como agente oxidante evita que la sangre penetre en los canalículos dentinarios y altere el color de los dientes.

Actualmente, esa solución aún es utilizada como solución irrigante alternada con el hipoclorito de sodio en la técnica de Grossman (1943).

2 - Dióxido de sodio :

El dióxido de sodio es un peróxido con fórmula Na2O2 que en contacto con el agua forma el NaOH + H2O2 + O2. Esta solución fue propuesta por Kirk (1893) para ser utilizado tanto como agente blanqueador como agente irrigante de conductos radiculares. Esta solución cayó en desuso.

3 - Peróxido de urea:

                  El peróxido de urea fue investigado por Blechman & Cohen (1951) y propuesto como solución auxiliar de la instrumentación de conductos radiculares. Ellos verificaron que el peróxido de urea es  más efectivo que el peróxido de hidrogeno, por que sus moléculas al entraren en contacto con pus y sangre, se rompió más lentamente, liberando oxigeno naciente por más tiempo.

                     Las investigaciones con peróxido de urea fueron desarrolladas en  las décadas del 50 al 70 y esa solución fue introducida asociada a otras sustancias (RC-Prep y Endo-PTC).

Asociaciones & Mixturas :

Las asociaciones y mixturas son modos de  conseguirse llegar al máximo provecho de las propiedades químicas que las soluciones presentan. Así, por ejemplo, cuando se mixtura un tensoactivo con un agente quelante, se realiza la potencialización de este último por que la tensión superficial del líquido es reducida favoreciendo el contacto del agente quelante con las paredes de dentina del conducto radicular.

Todas las mixturas o asociaciones visan, fundamentalmente, añadir efectos químicos de las soluciones utilizadas.

En Endodoncia existe la posibilidad de  prepararse varias mixturas y asociaciones y, muchas de ellas ya están consagradas después de muchos años de uso y con mucha investigaciones ya realizadas. Buscaremos, aquí, citar las más conocidas y estudiadas, pero, aún muchas investigaciones deben ser hechas

. 1 - Detergente anionico + Hipoclorito de sodio:

Leonardo & Leal (1991) citan con mucha propiedad que la asociación de una solución de Hipoclorito de sodio (4-6%) con el tensoactivo lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio al 0,1% proporcionan, cuando utilizados como solución irrigante de conductos radiculares en dientes despulpados y contaminados la obtención de  un 93,7% de culturas negativas.

Esta asociación es bastante lógica, una vez que los tensoactivos al reducir la tensión superficial de las soluciones posibilitan que los hipocloritos entren en contacto más íntimo con los microorganismos y restos pulpares necróticos, facilitando su acción solvente, antimicrobiana, hemolítica, etc.

Esta asociación puede ser preparada durante la produción directa de la solución de Hipoclorito de sodio o posteriormente, con la adición de lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio en la concentración de 0,1%, o sea, 1 mL por litro.

La asociación fue estudiada por Pécora et al (1997), cuanto a su eficacia en limpiar el conducto radicular y aumento de la permeabilidad dentinaria y, con base en los resultados obtenidos se puede afirmar que la adición de, solamente, 0,1% de lauril dietilinoglicol éter sulfato de sodio al hipoclorito de sodio reduce la tensión superficial y promueve aumento de la permeabilidad dentinaria, en todas las concentraciones.

2 - Detergente anionico + Nitrofurazona :

2.1 Esta mixtura fue introducida por Varella & Paiva (1969) y consiste en  colocar 15 mL de Furacin (nitofurazona) en 200 mL de Tergentol (lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio al 0,125%). Furacin y Tergentol son los nombre de fantasía, de los productos citados. Según Zerlotti (1959), el Furacin (nitrofurazona) posee acción antimicrobiana mismo en bajas concentraciones.

2.2 En vez de  utilizar el lauril dietilenoglicol éter sul-fato de sodio como tensoactivo, Nagen-Filho & Vieira-Pinto (1978) han asociado a la nitrofurazona el tensoactivo anionico lauril sulfato de sodio ( Texapon K12).

Eses dos tipos de tensoactivos anionicos son biológicamente compatibles y producen lo mismo efecto.

El lauril sulfato de sodio en solución acuosa presenta tensión superficial ligeramente más baja que o lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio y tiene capacidad de humectación más rápida ( Pécora et al, 1987).

3 - Detergente Anionico + Hidróxido de calcio:

Esta mixtura puede ser utilizada como solución irrigante de conductos radiculares, presentando pH alcalino. La solución presenta tensión superficial baja favoreciendo a la acción del hidróxido de calcio para entrar en contacto con as paredes de los conductos radiculares. Ella también fue indicada para ser utilizada para la limpieza de las cavidades.

En el mercado brasilero puede ser adquirida esa mixtura con los siguientes nombres de fantasía: Tergidrox y Irrigocal. Ella puede también ser aviada en el consultorio y para esto, basta adicionar 0,14 gramas de hidróxido de calcio en 100 mL de Tergentol. No embalar esa mixtura en recipiente de vidrio, pues el pH alcalino ataca el vidrio. Use, para esto, embalaje de plástico.

4 - Detergente Anionico + EDTA:

Paiva & Antoniazzi (1984) recomiendan que la solución de EDTA sea aviada a partir de una solución de Tergentol, pues segundo esos autores, este producto facilita la acción del EDTA, pues mejora su capacidad humectante.

5 - Detergente cationico + EDTA (EDTAC):

Ostby (1957) y Nill (1959) enfatizaron que la solución de EDTA debe ser asociada al compuesto de amonio cuaternario denominado Cetavlon (bromuro de cetil trimetil amonio). Esta asociación es conocida como EDTAC.

Zuolo y cols. (1987) estudiaron el efecto de la solución de EDTA y de las asociaciones EDTA + Tergentol, EDTA + cloruro de cetil piridino y EDTA + cetavlon sobre la permeabilidad dentinaria radicular. Ellos observaron que la más eficaz en promover aumento de esa permeabilidad fue la asociación EDTAC seguida de la solución de EDTA.

Guimarães y cols. (1987) observaron que la solución de EDTA presentava tensión superficial de 69 dinas/cm y la adición de cetavlon al 0,1% para formar el EDTAC, presentó una tensión superficial reducida en un 50%. Así, la asociación EDTAC presentando baja tensión superficial posibilita mayor acción del EDTA.

Cruz-Filho (1994) Estudió la acción de la solución del EDTAC sobre la micro dureza de la dentina radicular, en diferentes tiempos de aplicación (00, 01, 02, 03, 05 07 y 10 minutos) y constató que la acción de este quelante se hace sentir en el primero minuto de aplicación. Ese autor apunta que cuanto más tiempo la solución de EDTA permanezca en contacto con la dentina, mayor será la reducción de su micro dureza.

Fairbanks (1995) investigó la acción de las asociaciones EDTAC, EDTA-T y EDTA sobre la micro dureza del conducto radicular. Ha concluso que todas esas asociaciones tienen efecto reductor sobre la micro dureza de la dentina, después de cinco minutos de contacto, pero la asociación EDTAC fue la más efectiva.

Pécora (1992), estudió el efecto de las soluciones de Dakin y de EDTA, aisladas, alternadas y mixturadas, sobre la permeabilidad de la dentina radicular y concluyó que las soluciones de Dakin usadas de modo alternado con la solución de EDTA en la proporción de 1:1 promovían mayor aumento de la permeabilidad.

6- Hipoclorito de sodio alternado con peróxido de hidrógeno:

Grossman (1943) preconizo una técnica de irrigación del conducto radicular que consiste em el uso alternado de una solución de hipoclorito de sodio al 5% (soda clorada duplamente concentrada) con la solución de peróxido de hidrogeno al  3% (agua oxigenado 10v). La mixtura de estas dos soluciones ocurre en el interior del conducto radicular. El encuentro de esas soluciones, potencialmente oxidantes, produce una reacción efervecente y exotérmica (Costa, 1986; Barbin et al 1995), con liberación de oxigeno naciente.

Esta reacción propuesta por Grossman debe ser realizada con la colocación de las soluciones de modo alternado en el interior del conducto radicular. Así, se inicia con la solución de Hipoclorito de sodio y en seguida se pone la solución del peróxido de hidrógeno. Esta alternancia debe ser realizada durante toda la biomecánica del conducto radicular, de modo que la ultima a utilizar debe ser siempre la solución de hipoclorito de sodio. Esto debe ser observado correctamente, para que se agote toda la reacción de efervecencia y evite efectos desagradables al paciente.

Por raciocinio químico, podemos afirmar que la reacción de Grossman ocurre con el hipoclorito de sodio en cualquier concentración, cuando colocado en contacto con peróxido de hidrogeno. Por lo tanto, esa reacción puede ser realizada tanto con soda clorada, solución de Milton y de Dakin. Lo que ocurre, químicamente, durante esa mixtura es siempre la misma cosa, o sea la liberación de oxigeno naciente, efervecencia y exotermía, pues los productos iniciales tienen más energía concentrada que los productos resultantes.

La técnica de irrigación propuesta por Grossman resiste a las críticas por medio siglo de aplicación directa en Endodoncia.

7- Hipoclorito de sódio + Ácido cítrico:

Loel (1975) utilizó una asociación de ácido cítrico e Hipoclorito de sodio para la instrumentación de conductos radiculares. Él ponía, inicialmente, en el conducto radicular una solución de ácido cítrico al 50% y la dejaba actuar por dos minutos y en seguida adicionaba una solución de Hipoclorito de sodio al 5%. Durante el contacto de esas soluciones ocurre una reacción de efervescencia. Es pertinente informar que esa técnica no fue muy investigada.

8- Peróxido de urea + EDTA + Carbowax ( RC-PREP) asociado al hipoclorito de sodio al 5%.

El peróxido de urea comenzó a ser estudiado por Blechman & Cohen (1951) y Cobe (1960) preconizó la asociación de esa sustancia con glicerina anhidra (Gly-oxide) para la instrumentación de los conductos radiculares. Stewart  y cols (1969), aprovechando las características quelantes del EDTA y las propiedades antisépticas del peróxido de urea, preconizaron una nueva técnica para la irrigación de conductos radiculares, dónde se utilizaba una crema que era introducida en el interior del conducto. Esa crema tiene la siguiente composición: EDTA (15%), peróxido de urea (10%) y carbowax ( 75%). Después  de la colocación de esa crema en el interior del conducto radicular se adiciona una solución de hipoclorito de sodio al 5% y se procede la instrumentación.

La reacción química del peróxido de urea con hipoclorito de sodio produce una reacción de efervecencia, semejante a la producida en la reacción de Grossman, con liberación del oxigeno naciente. La adición de EDTA proporciona a esta asociación la acción quelante sobre el calcio de las paredes de los conductos radiculares.

Pécora (1985) constató que el uso de la crema RC-PREP con Hipoclorito de sodio al 5% promovía aumento de la permeabilidad dentinaria de modo menos intenso  que la utilización de la solución de EDTA y de las soluciones halogenadas en las diferentes concentraciones, cuando utilizadas individualmente.

9- Peróxido de urea + Tween 80 + Carbowax (ENDO-PTC) neutralizado con solución de Dakin

Paiva & Antoniazzi (1973) modificaron la fórmula propuesta por Stewart y cols.  (1969), substituyendo el EDTA por el Tween 80 en la crema y en el lugar de  usarse el Hipoclorito de sodio al 5%, ellos preconizaban la neutra-lización del peróxido de urea con el líquido de Dakin. Es oportuno informar que la reacción química que se procesa durante el uso de la propuesta de Stewart y cols. (1969) y Paiva & Antoniazzi (1973) es la misma, la única diferencia es la intensidad de la reacción en virtud de las concentraciones de las soluciones de hipoclorito de sodio utilizadas.

En lo que se refiere  a las asociaciones y mixturas muchas cosas todavía pueden y deben ser investigadas, pues la ciencia solamente avanza delante de puntos de vista divergentes. Las concordancias unánimes corresponden a  estagnación y retroceso.

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