GUIA PRÁCTICA PARA EL USO DE LA INSTRUMENTACIÓN
ELETROMECÁNICA (ROTATORIA) EN EL TRATAMIENTO DE CANALES RADICULARES.
PROF. DR. JESÚS DJALMA PÉCORA.
TITULAR DE ENDODONCIA FORP – USP.
ALEXANDRE CAPELLI. CD, ESPECIALISTA EN ENDODONCIA Y POST – GRADO DE ENDODONCIA EN LA FORP – USP.
EDUARDO LUIZ BARBIN. CD, MD Y ESPECIALISTA EN ENDODONCIA.
FÁBIO HEREDIA SEIXAS. CD, ESPECIALISTA EN ENDODONTIA E PÓS GRADUANDO DE
ENDODONTIA DA FORP-USP.
*TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL: DR. MANUEL ANTONIO ESPINOZA MOLINA
REVISION: DR. HENRY W. HERRERA MENA.
Los aparatos usados para accionar
los instrumentos rotatorios pueden ser de dos tipos: a) eléctrico y b) aire comprimido.
Las técnicas que utilizan aparatos
eléctricos para accionar las limas deben ser definidas como técnicas de
instrumentación electromecánica, una vez que la electricidad va a proporcionar
la acción mecánica de los instrumentos.
Las técnicas que utilizan aparatos
accionados por aire comprimido deben ser entendidas como técnicas de instrumentación pneumo – mecánicas.
A pesar de que las técnicas electro
y pneumo – mecánicas son actuales, se
debe resaltar que ya en 1945, PUCCI describió la acción de las limas y los
ensanchadores accionados por la pieza de mano.
La instrumentación rotatoria, de
manera general, no consiguió ser bien aceptada en el medio endodóntico debido a
los problemas emergidos de las limas de acero inoxidable, que guardaron la
misma conicidad y la flexibilidad de las limas manuales. Instrumentos
accionados por los motores como el Giromatic (Micro – Mega) y el Racer
(W&H, Austria), fueron desaconsejados, pues se mostraron menos eficientes
comparados con las limas manuales.
Con el aparecimiento de la aleación
de Níquel-Titanio (Ni – Ti) fue posible el desarrollo de diversos instrumentos
rotatorios para la preparación de los canales radiculares.
El desarrollo de los sistemas que utilizan instrumentos endodónticos fabricados en Níquel - Titanio (Ni – Ti) fue un acontecimiento revolucionario, que incorporó una nueva tecnología en la fabricación de las limas o sea, la fabricación de dichas limas paso a ser realizada por el método de torquelado y no por el método de torsión. Esta nueva tecnología hizo posible el torquelado de limas con conicidades (TAPER) diferentes de las limas manuales de acero-inoxidable. De esta manera, las limas de Ni – Ti presentan las conicidades que varían de 0.02 a 0.12, dependiendo del fabricante, mientras que las limas de acero-inoxidable apenas presentan conicidad 0.02.
Así, se hizo posible el torquelado
de limas de Ni – Ti con diversos
diseños (ProFile®, Pow – R®, Quantec®, K3™,
ProTaper™, Hero 642®).
La tecnología se desarrolló
rápidamente, y hoy existe ya en un único instrumento varias conicidades. Los cambios ocurridos en los instrumentos de
Ni – Ti fueron muchos, a saber:
a) ángulo de corte;
b) espirales con un área más grande
de escape;
c) superficies de apoyo (Radial
Lands);
d) conicidad (Taper).
Estas alteraciones posibilitaron la
confección de diversos instrumentos totalmente diferentes de las limas
tipo Kerr.
Así, estos instrumentos nuevos deben
recibir otra denominación, por lo tanto no ejecutan el movimiento de limado y,
sí de ensanchado.
Estos instrumentos, que presentan
gran conicidad, actúan en las paredes del canal radicular en pequeñas bandas
(áreas de contacto) y, este efecto posibilita la ventaja siguiente: reducción
de la superficie de contacto con el aumento de la eficacia de la acción del
instrumento. La concentración de
fuerzas ocurre en un área menor de dentina radicular. Los instrumentos de una conicidad grande deben limitarse a ser
utilizados en porciones rectas o en curvaturas suaves. Los instrumentos de poca conicidad se deben
utilizar en las curvaturas más acentuadas.
Esto porque la flexibilidad se reduce a medida que se aumenta el
Taper.
En vista de lo expuesto, se aconseja
que antes de ejecutar cualquier técnica rotatoria, el profesional observe en el
examen radiográfico, del diente a ser tratado, lo siguiente: a) diámetro
anatómico del canal; b)angulación de la raíz; c) dirección de la curvatura.
El diámetro anatómico: observar la relación existente
entre el diámetro anatómico del canal y la conicidad y el diámetro de la punta
del instrumento. Ejemplo: en un canal con el diámetro amplio se
utiliza un instrumento de gran
conicidad. Tiene una relación entre el
diámetro de la punta del instrumento con el diámetro anatómico del canal. Esta relación se debe observar para
facilitar el tratamiento.
Angulación de la raíz: las raíces que presentan
angulaciones abruptas (FIG), son más difíciles y exigen el uso del instrumento
rotatorio sin que sea sobrepasado su límite de flexibilidad.
NOTA: Los instrumentos de gran
conicidad poseen su flexibilidad situada
próxima a la punta. Los
instrumentos "abridores de espacio" (Orifice Shaper) no presentan
flexibilidad. Los instrumentos de menor
conicidad (0.02; 0.03; 0,04) tienen su flexibilidad distribuida por
toda su extensión.
Dirección de la curvatura:
en los casos con angulaciones en
forma de bayoneta (doble curvatura) o de curvaturas abruptas, los
cuidados se deben redoblar, una vez que el "estrés" y la fatiga
causados en el instrumento son más grandes, posibilitando más la incidencia de
fractura.
Con base a las informaciones sobre
la anatomía radicular observada por
medio del examen radiográfico y las características de la flexibilidad de los
instrumentos, podemos prever cuánto cada instrumento acturá en las paredes del
canal radicular. Ejemplo: canales con
curvaturas abruptas deben recibir la atención siguiente:
Hasta la curvatura: instrumentos de gran conicidad
a) evaluación de la longitud del
diente;
b) determinar en milímetros,
donde comienza la curvatura;
c) colocar un "Tope" guía en el instrumento, que tendrá que alcanzar el
principio de la curvatura;
d) irrigar abundantemente con NaOCL
(hipoclorito de sodio) el canal radicular y accionar el aparato electromecánico
de manera que la lima de Ni – Ti penetre hasta la longitud predeterminada.
NOTA: El sobrepase de esta medida determinada previamente podrá
aumentar la incidencia de fractura.
En la curvatura: los instrumentos de poca
conicidad.
a) Colocar un "Tope" en el
instrumento de Ni – Ti, de poca conicidad (de mayor flexibilidad) en la
longitud de trabajo; b) accionar el
aparato electromecánico, de manera que la lima del Ni – Ti actúe en las paredes
dentinarias, aliviando la curvatura y preparando el canal hasta la longitud de
trabajo.
NOTA: Irrigar copiosamente con la
solución de hipoclorito de sodio siempre entre cada intercambio de
instrumento.
Preparación final del canal: los instrumentos de conicidad
intermedia.
Después de la preparación de la
región cervical, de la curvatura y del canal, una nueva instrumentación tendrá
que ser realizada, modelando para dar una forma cónica continua y suave, o sea,
sin escalones.
Este paso puede ser realizado con
instrumentos de una mayor conicidad, pues la curvatura ya fue aliviada.
NOTA: En caso de que el instrumento ofrezca resistencia para
alcanzar la porción apical, se realiza una nueva preparación cervical con el
instrumento de gran conicidad.
TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN
ELECTROMECÁNICA. "Quick
Flaring" de CAPELLI, (2000) * Comunicación personal.
Esta técnica hace posible la
instrumentación de los canales radiculares con curvaturas arriba de 40 grados y
puede ser realizada de manera fácil, económica y rápida porque utiliza pocos
instrumentos, de modo alternado.
Descripción de la Técnica
"Quick Flaring.
Instrumentos: para ejecutar esta
técnica el profesional podrá utilizar las limas de Ni – Ti de varias
procedencias. Es posible mezclar, para
un mismo caso clínico, los instrumentos de varios fabricantes, optando al más
adecuado según cada etapa del tratamiento.
Motores eléctricos y contra –
ángulos pneumo-mecánicos: cualquier marca.
De preferencia motores
eléctricos, que posibiliten el control de la velocidad. Esta técnica sugiere el uso de 300 RPM
(rotaciones por minuto).
Técnica: Pasos que se deben seguir para
la ejecución de la técnica "Quick Flaring": PREPARACIÓN CERVICAL
ü
Establezca
una cirugía de acceso a la cámara pulpar, eliminando todas las posibles
retenciones para proporcionar un acceso
directo a las entradas de los canales radiculares.
ü
Irrigar
con la solución de hipoclorito de sodio (utilizar una solución más concentrada
en casos de necrosis pulpar).
ü
Explorar
la entrada del orificio de los canales radiculares con un instrumento de acero-inoxidable (lima manual número 10 o
15).
ü Irrigar la cámara pulpar.
ü
Colocar
en el contra- ángulo un instrumento de
Ni – Ti de conicidad 0.06 con el
diámetro de la punta (D0) de 25 o 30.
ü Regule el motor que será utilizado a 300 RPM.
ü Verifique, con el instrumento todavía sin rotación, cuánto penetra pasivamente en el interior del canal radicular. Anote ésta medida. Con ésta medida se puede determinar cuánto tiempo el instrumento necesitará para alcanzar el inicio de la curvatura, o sea, para preparar la porción más recta del canal. La cámara pulpar se debe inundar con la solución del irrigante durante esta etapa. Una vez establecido cuánto el instrumento penetró, se tiene una noción de cuántos milímetros es necesario penetrar el instrumento y, cuánto tiempo debe permanecer con él dentro del canal radicular, una vez se debe proceder en dirección apical 1 milímetro por cada segundo. FIGURA (Pecking motion)
ü Para continuar, accione el motor y, con movimientos suaves de vay - ven, como si se estuviera dando pequeñas picadas con el instrumento, se inicia la instrumentación, acompañando el largo eje del canal radicular. No ejecute movimientos de báscula.
CLIC PARA VER EL MOVIMIENTO CORRECTO
EN BLOQUE
CLIC PARA VER EL MOVIMIENTO CORRECTO
EN DIENTE DIAFANIZADO
Observación: haga clic en la imagen
inicial de la película para comenzar.
Realice esta actividad hasta que el
instrumento penetra en los milímetros previamente definitivos en la etapa
anterior. No permanezca con el
instrumento dentro del canal por más tiempo que el necesario para alcanzar la
longitud establecida. Girando a 300 RPM el instrumento realiza, a cada segundo,
5 vueltas alrededor de su eje.
Irrigar copiosamente con la solución de hipoclorito de sodio.
Se debe elegir un instrumento nuevo
de Ni – Ti, que posea una conicidad mayor (0.08 ó 0.10) a la previamente
utilizada, o cualquiera 0.06. En D0 debe permanecer entre 25 a 30. Realice con este instrumento los mismos
pasos usados con el instrumento de
conicidad 0.06.
CLIC: PARA VER PREPARACIÓN CERVICAL
2. PREPARACIÓN DE LA CURVATURA.
Esta etapa exige una atención
especial, porque es la fase de la instrumentación donde ocurren los mayores
índices de fractura.
Use enseguida, un instrumento de
menor conicidad (mayor flexibilidad) que los utilizados previamente para la
preparación de la porción cervical.
Esto porque, el instrumento trabajará sin interferencias cervicales y,
vencerá la curvatura más fácilmente debido a su flexibilidad.
Este instrumento se debe utilizar
dentro del canal hasta sentir una ligera resistencia y, para progresar con el
instrumento en la dirección apical, se hace necesario aplicar más fuerza.
NOTA: La fuerza usada en la
instrumentación nunca debe ser mayor que aquélla utilizada para escribir con un
lápiz de punta fina.
Irrigue copiosamente, aspire e inunde
el canal otra vez.
Para seguir, realice una nueva
preparación cervical usando el último instrumento de la fase de preparación
cervical (conicidad 0.08, 0.10 ó 0.12).
Aquí se observa que ese instrumento, anteriormente ya utilizado, irá a
penetrar más de lo que penetraba. Así,
se tiene una conicidad mayor de esa porción del canal radicular.
Después del nuevo ensanchamiento de
la porción cervical, el canal recibirá con una mayor facilidad y, sin
resistencia, el instrumento usado en la preparación de la curvatura.
Irrigue otra vez el canal
radicular.
CLIC AQUÍ: PARA VER LA PREPARACIÓN DE LA CURVATURA
3. PREPARACIÓN FINAL DEL CANAL
RADICULAR.
Las etapas anteriores posibilitaron
la preparación de la porción cervical y de la curvatura del canal radicular. Queda la última etapa, que será necesaria
para eliminar cualquier irregularidad y proporcionar una conicidad uniforme
continua al canal radicular.
Seleccione un instrumento del Ni –
Ti de conicidad intermedia a las previamente usadas y realice la
instrumentación hasta la longitud de trabajo.
NOTA: En caso de que este instrumento no llegue de manera suave hasta
la longitud de trabajo, no lo fuerce.
Cámbielo por uno de menor conicidad o realice una nueva preparación del
tercio cervical con un instrumento de una conicidad más grande.
CLIC AQUÍ: PARA VER FINAL DE LA
PREPARACIÓN DEL CANAL RADICULAR
CONSIDERACIONES FINALES.
INFORMACIONES IMPORTANTES QUE DEBEN
SER OBSERVADAS SIEMPRE:
a)
análisis radiográfico minucioso.
b) conocimiento del límite de la
flexibilidad de los instrumentos.
c) cinemática aplicada a los instrumentos.
Cuánto mayor sea la curvatura del
canal, mayor el TAPER del instrumento utilizado en la porción cervical.
Cuánto más grande la curvatura del
canal, MENOR el TAPER del instrumento utilizado en la porción apical.
NOTA!!!!! CUANTO MÁS COMPLEJA SEA LA ANATOMÍA DE LOS CANALES RADICULARES,
MAYOR SERÁ LA CANTIDAD DE INSTRUMENTOS
USADOS, MAYOR DEBE SER EL TAPER DEL INSTRUMENTO USADO EN LA REGION CERVICAL Y
MENOR EL TAPER DEL INSTRUMENTO UTILIZADO EN LA REGIÓN APICAL.
CASOS CLÍNICOS.
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Esta página fue elaborada con apoyo del Programa
Incentivo a la Producción de Material Didáctico del SIAE. Con las tutelas de
los autores: Prof. Dr. Jesús D. Pécora, Alexandre Capelli y Eduardo Luiz
Barbin.
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Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de Ribeirão Preto de la
Universidad de São Paulo.