INTRODUÇÃO:

Antes de iniciar a fase da Endodontia conhecida como biomecânica, instrumentação, limpeza e forma, ou ainda, preparo dos canais radiculares, o profissional deve planejar cuidadosamente o caso para não ser surpreendido durante a execução desta fase, que nada mais é que uma microcirurgia no interior da câmara pulpar.

As radiografias de diagnóstico, tomadas em várias angulações, permitem um estudo detalhado do dente que vai ser submetido ao tratamento endodôntico. O profissional atento deve observar muitas coisas, tais como:

Após essas observações, há condições de se classificar se o canal (ais) que vai (ão) ser(em) submetido(s) ao tramento endodôntico em:

Após estas observações e análises, o profissional deve realizar o planejamento do tratamento endodôntico e estabelecer a técnica ou técnicas que serão utilizadas.

As técnicas de instrumentar ou preparar os canais radiculares sofreram muitas alterações nas últimas décadas. As técnicas atuais possibilitam um preparo mais racional dos canais radiculares, diminuindo a incidência de erros, facilitando a limpeza e desinfecção, propiciando maior índice de sucesso.

O tratamento endodôntico depende, fundamentalmente, do preparo (limpeza e escultura-modelagem) do sistema de canais radiculares e de sua obturação, para prevenir o desenvolvimento das periapicopatias. Assim, preparo, a) instrumentação ou microcirurgia interna dos canais radiculares, têm os seguintes objetivos:

Neste texto, serão mencionadas as técnicas modernas de preparo dos canais radiculares. Esta fase microcirúrgica é realizada por meio de instrumentos endodônticos específicos e de soluções químicas auxiliares.

As soluções químicas auxiliares serão abordadas em capítulo especial.

Pode-se dizer que o preparo (instrumentação, escultura, modelagem, microcirurgia) dos canais radiculares é realizado simultaneamente com a utilização de instrumentos e soluções auxiliares. Por esse motivo, é também conhecido como preparo bio-químico-mecânico dos canais radiculares.

A instrumentação é um processo mecânico que visa, por meios de instrumentos, remover detritos, dar forma , esculpir e alisar as paredes dentinárias do canal radicular. As soluções químicas atuam no canal, durante o preparo, sobre os restos necróticos e microrganismos, matérias orgânicas e inorgânicas, somando efeitos na desinfecção do campo em questão.

As técnicas modernas de instrumentação, são referidas como técnicas de preparo dos canais radiculares, porque são baseadas na complexidade anatômica do sistema de canais radiculares e visão racional da região apical, dando ênfase à "zona crítica apical" (Schilder, 1974; Roane et al, 1985; Buchanan, 1991 e De Deus, 1992).

Como as técnicas aqui descritas apresentam objetivos comuns, ou seja, preparar os canais radiculares de modo a respeitar a zona crítica apical, descreveremos os conceitos comuns, pois são respeitados em todas elas.

Esta zona crítica compreende os 4 milímetros finais da raiz, ou seja, a área apical.

Essa área é dita crítica porque contém em íntima relação os tecidos e os elementos estruturais do periápice: o canal radicular apical, o forame apical e as foraminas. Ainda, esta área pode conter microrganismos, que estão presentes nos canalículos dentinários, nas paredes dos forames, nos canais laterais e acessórios e nos tecidos periapicais. É nessa área que ocorre a maioria dos problemas do tratamento dos canais radiculares.

A maior incidência de canais laterais e acessórios, que comunicam a cavidade pulpar com o ligamento periodontal, está situada no ápice radicular. No ápice, situa-se também o forame apical, que é a maior comunicação do periápice com a câmara pulpar.

Recordando, a polpa coronária apresenta tecido conjuntivo celular e poucas fibras colágenas e, o tecido pulpar apical é mais fibroso e contém poucas células. O tecido pulpar apical possui pouca capacidade de reparo em virtude de possuir suprimento sangüíneo restrito.

Os tecidos periapicais são dotados de um grande poder de reparação, pois são ricos em suprimento sangüíneo colateral e drenagem linfática.

Na região apical do canal radicular, ocorre a maioria dos problemas clínicos durante o tratamento endodôntico: sobre-instrumentação, sobre-obturação, sub-instrumentação, sub-obturação, transporte do canal radicular formando o "Zip" (rasgo na raiz por instrumentação excessiva). Portanto, se tudo isto ocorre nesta área, deve-se dar a ela maior atenção durante o tratamento dos canais radiculares.

O limite apical do preparo do canal radicular é um ponto crucial que separa as Escolas e os pesquisadores. Há os partidários de que o limite apical da instrumentação deve estar situado a 2 milímetros aquém do forame apical e os que defendem esse limite a 1 milímetro e os que preconizam a 0,5 milímetro aquém do forame apical.

De Deus (1992) estabelece que o canal radicular termina no forame, geralmente localizado na extremidade apical da raiz e, outras vezes, localizado lateralmente. O limite de instrumentação fica situado entre 0 e 0,5 milímetro aquém do forame.

Observações mecânicas do preparo do canal radicular:

A) Quanto mais o instrumento (lima/alargador) se aproxima do ponto final do canal radicular, é bem menor a possibilidade de transporte do canal.

B) A configuração cônica progressiva que se dá ao preparo do canal possibilita uma posição apical de menor diâmetro.

C) O preparo da entrada do canal, com direção antifurca, na câmara pulpar coronária, facilita a instrumentação e evita perfurações laterais das raízes mesiais dos molares inferiores.

PRINCÍPIOS:

A) Dilatação básica até o limite apical com uma lima inicial que se ajuste ao diâmetro anatômico da região apical, mais 3 ou 4 instrumentos de diâmetros ascendentes.

B) Utilizar a recapitulação com uma lima de número menor a que foi utilizada por último (determinou o diâmetro cirúrgico do canal até o presente momento).

C) Escalonar (Step-back), com recuo programado de 1 milímetro em cada lima posterior, com o objetivo de preparar os terços médio e cervical do canal radicular.

Exemplo abstrato: canal delgado, reto e com CT de 21 mm.

Passos:

1^o - Preparo do canal até o CT em 21 mm, com as limas 10, 12, 15, 17, 20,22, 25, 27 e, se possível, 30.

2^o - Usar a lima 25 como lima de recapitulação.

3^o - Dilatação do canal com a lima 35 com 20 mm.

4^o - Usar a lima 25. Recapitulação em 21 mm.

5^o - Dilatação do canal com a lima 40 em 19 mm.

6^o - Usar a lima 25. Recapitulação em 21 mm.

7^o - Dilatação do canal com a lima 45 em 18 mm.

8^o - Usar a lima 25. Recapitulação em 21 mm.

9^o - Dilatação do canal com a lima 50 em 17 mm.

10^o - Usar a lima 25. Recapitulação em 21 mm.

11^o - Dilatação do canal com a lima 55 em 16 mm.

12^o - Usar a lima 25. Recapitulação em 21 mm.

13^o - Dilatação do canal com a lima 60 em 15 mm.

14^o - Usar a lima 25 Recapitulação em 21 mm.

OBSERVAÇÕES:

a) Sempre irrigar o canal radicular entre as trocas de limas.

b) Deixar sempre o canal repleto de solução irrigante.

c) O recuo estabelecido no exemplo foi de 1 milímetro, mas, esse recuo pode ser também de 0,5 milímetro, dependendo somente, do operador.

Após estas etapas, a região cervical e média do canal radicular podem ser modeladas com brocas Gates-Glidden.

A Técnica telescópica sofreu inúmeras modificações durante o decorrer dos anos. A técnica escalonada livre ou anatômica nada mais é do que uma dessas variações. Nessa técnica, o escalonamento é livre, ou seja, o recuo não é programado, de milímetro em milímetro. Assim, o preparo apical é semelhante ao da técnica explicada no exemplo dado, mas o recuo não é programado, e sim livre. A lima penetra até encontrar ligeira resistência das paredes e a instrumentação processa-se a partir dai.

Essa técnica foi desenvolvida na Universidade de Oregon, pelo Prof. Dr. J.B. Pappin (1978). Ela é conhecida com outros nomes, tais como: Crown-Down Pressureless Technique, Crown-Down, Cérvico-Apical, etc. Com o decorrer do tempo, inúmeras modificações foram introduzidas à técnica original, porém os princípios básicos foram mantidos.

Apresentaremos, neste texto, uma técnica Crown-Down modificada e, para facilitar o seu entendimento, será denominada de Técnica Coroa-Ápice ou de Técnica Cérvico-Apical.

Vansan (1993), estudando a extrusão apical provocada por diversas técnicas de instrumentação, observou que a Técnica Cérvico-Apical provoca menos extrusão dos que as técnicas que utilizam recapitulação, como a técnica escalonada livre e a técnica seriada. Além disso, constatou, também que a extrusão provocada pela técnica em questão era similar à provocada pela técnica ultra-sônica.

A técnica Coroa-Ápice, Crown-Down, ou Cérvico-Apical apresenta, de modo geral, as seguintes etapas:

1- Acesso Coronário:

A câmara pulpar deve ser aberta e preparada com as observâncias dos princípios que regem a cirurgia de acesso endodôntico

Deve-se proporcionar forma de conveniência, de modo que os orifícios de entrada dos canais radiculares fiquem bem visíveis.

A irrigação deve ser abundante, para remover completamente os tecidos pulpares, restos necróticos e partículas de dentinas soltas.

2- Preparo do Canal Radicular:

As radiografias de diagnóstico, tomadas em várias angulações, fornecem ao operador uma idéia do comprimento do dente. Essa medida recebe o nome de Comprimento Provisório de Trabalho (CPT), que servirá para orientar o profissional.

OBSERVAÇÕES:

Usar soluções irrigantes halogenadas (Dakin, Milton ou soda clorada);

Os instrumentos (limas ou alargadores) devem ser utilizados com cinemática própria.

Exemplo:

• Verificar o CPT pela radiografia de diagnóstico.
• Acesso coronário correto (forma de contorno e de conveniência corretas).
• O CPT deve ser o comprimento do dente na radiografia menos 1 milímetro, desde que a técnica de tomada da radiografia seja a do paralelismo. Caso contrário, o CPT será o tamanho do dente na radiografia diminuído de 4 mm.
• Preparo do orifício de entrada dos canais radiculares.

Esse preparo pode ser realizado com dilatador de orifício e, uma vez concluído, coloque uma lima ou alargador de calibre próximo ao do orifício, de modo que ele penetre até que toque as paredes do canal radicular e fique preso sem pressão.

Caso o profissional esteja usando um alargador, dê 1/2 volta no sentido horário ao instrumento; em seguida, retire-o.

Se o operador está utilizando uma lima, os movimentos são: penetração da lima, 1/4 de volta no sentido horário e 1/4 no sentido anti-horário; depois, remoção.

Durante a utilização dos instrumentos, a irrigação deve ser abundante e a câmara deve estar sempre repleta de líqüido.

Após a colocação do instrumento inicial e sua ação, repita a operação com instrumentos de diâmetros decrescentes.

Repita as operações de modo idêntico, até que um instrumento (lima ou alargador) de número 08, 10 ou 15 atinja o CPT.

Ao atingir essa etapa, realize a odontometria. Com o comprimento de trabalho (CT), repita toda as operações descritas anteriormente, até que o canal esteja preparado no CT real.

A seguir, para melhor ilustrar, daremos um exemplo, utilizando-se de dados hipotéticos.

a) A radiografia de diagnóstico fornece um CPT (comprimento provisório de trabalho) de 21 mm;

b) preparar a cirurgia de acesso à câmara pulpar e o orifício de entrada do canal radicular, conforme explicado anteriormente.

c) verificar qual a lima ou alargador que penetra alguns milímetros no canal radicular.

d) no caso hipotético, lima 40. Girar 1/4 de volta no sentido horário e 1/4 de volta no sentido anti-horário e retirar o instrumento. Irrigar o canal radicular e deixar a câmara repleta de líqüido irrigante.

e) colocar uma lima 35, notar que ela penetra mais no canal radicular que a lima anterior e girar 1/4 de volta no sentido horário e 1/4 de volta no sentido anti-horário e retirar o instrumento.

f) colocar uma lima 30 e girar 1/4 de volta no sentido horário e 1/4 de volta no sentido anti-horário; retirar o instrumento.

g) colocar uma lima 25 e girar 1/4 de volta no sentido horário e 1/4 de volta no sentido anti-horário; retirar o instrumento.

h) colocar uma lima 20 e girar 1/4 de volta no sentido horário e 1/4 de volta no sentido anti-horário; retirar o instrumento.


i) verifique se a lima 15 alcança o CTP. Se isto acontecer, realize a odontometria e defina o CT. O limite de trabalho deve ser o mais próximo do forame apical possível (0,5 ou 0,25).

j) Coloque uma lima 45 ou 50 no orifício de entrada do canal radicular e repita a operação, como foi explicado anteriormente, diminuindo o diâmetro de cada lima.. Atingido o CT, repita a operação partindo de uma lima 55 ou 60. Assim, mutatis mutantis, repita a operação até que o orifício de entrada esteja preparado com uma lima 80 ou 90, dependendo do caso. A região apical deve, em dentes que possibilitem essas operações, ser preparada com uma lima 30, 40, 45, ou até mais. Tenha em mente que cada caso é um caso, que deve ser previamente planejado.

Nesta técnica, as brocas de Gates-Glidden podem ser utilizadas para facilitar a operação.

Quando o orifício do canal recebe a lima 40, ele tem diâmetro suficiente para receber a broca GG 1 e, quando tem diâmetro 60, a broca GG 2 pode ser utilizada.

Nota:

Entre cada ação de cada lima, o canal deve ser abundantemente irrigado.

Caso o canal apresente-se com curvatura, pode-se associar esta técnica com a técnica telescópica ou step-back. Primeiramente, utiliza-se a técnica Crown-Down na parte reta do canal e, com a técnica telescópica, prepara-se a parte curva do canal.

Esta técnica utiliza os conceitos das técnicas Crown-Down, força balanceada, anticurvatura e telescópica (step-back).

Ampliação do orifício do canal radicular:

Para ampliar o orifício de entrada do canal radicular, utilizam-se limas Hedströen, com movimentos anticurvatura e acabamento com brocas GG 1 ou GG 2, dependendo do caso.

Limpar o terço reto do canal.

Ao atingir a região apical, realizar a odontometria e estabelecer o CT, que deve ser o mais próximo possível do forame apical.. Instrumentar a região apical com a técnica Step-back, com as limas 08, 10, 12, 15, 17, 20, 22 e 25. (os movimentos das limas serão nos sentidos horário e anti-horário, com rotação de um quarto de volta).

Após esta etapa, recue de modo programado, como na técnica telescópica. Aconselha-se que a preparação do canal radicular ocorra de modo suave, desde o orifício de entrada até o ponto apical do CT.

De Deus, eminente Professor de Endodontia do Brasil, introduziu a técnica conhecida como Movimentos Oscilatórios, que pode ser explicada do seguinte modo:

Nota:

Use limas do tipo K com suaves movimentos 1/4 de volta no sentido horário e anti-horário.

Passos:

1- Acesso coronário: abertura e preparo correto das paredes da câmara pulpar.

2- Localizar as entradas dos canais radiculares.

3- Preparo do canal: exploração do canal radicular limpeza inicial ao longo de todo o canal radicular e estabelecer o CT o mais próximo possível do forame apical (0,25 mm). Esta etapa pode ser realizada com limas 08, 10 ou 15, no limite apical.* * utilizar irrigação com soluções halogenadas (hipoclorito de sódio).

Nota:

Preste muita atenção nos passos descritos abaixo:

Limpeza inicial passiva do canal radicular:

Remover o material séptico e detritos do canal radicular. Consiste em levar hipoclorito de sódio com uma lima 15 na abertura do canal e deixá-lo penetrar. Deixar a lima penetrar até onde tocar as paredes do canal com pequena resistência. Realizar alguns movimentos oscilatórios, suaves e de pouca intensidade. Retirar a lima e irrigar. Repetir as mesmas manobras com as limas 20, 22 e 25. É importante que não se force estas limas no sentido apical.

Preparo do primeiro instrumento:

A escolha da lima é feita de acordo com o diâmetro presumível do canal radicular e do comprimento do dente. As limas 6 e 8 são finas e penetram explorando o canal delgado e curvo.

Introdução do instrumento ao longo de todo o canal, até atingir o CT: as limas devem ser utilizadas do seguinte modo: penetração, movimentos oscilatórios, ligeiro deslocamento para fora.

A penetração deve ser suave e sem pressão; os movimentos oscilatórios devem ser muito suaves e com baixa intensidade; a remoção deve ser curtíssima, ou seja, com amplitude de movimento menor que 1 mm.

Trabalha-se no comprimento real do dente, ou seja, até o forame apical, com as limas 08, 10. Trabalha-se no CT (0,25 mm do forame apical) com as limas 15 e 20. Com a lima 25, a uma distância de 0,5 mm do forame e com a lima 30 a 0,75 mm do forame.

A seguir, depois de preparada a região apical, usa-se a técnica telescópica com recuo programado de 1 mm. Após completar a instrumentação com limas, as brocas GG podem ser utilizadas. Recapitular com a lima que atingiu o forame e com a lima que preparou o canal no CT.

Nas técnicas que preconizam instrumentar a região apical em primeiro lugar e, em seguida, realizar o escalonamento (Step-back), a utilização de limas intermediárias (12, 17, 22, 27, 32, 37) facilitam a operação.

Resumo da técnica de DE DEUS:

Acesso coronário

Localização da entrada do canal

Preparo do canal:

Exploração do canal em toda sua extensão com limas 06, 08, 10, 12 e 15. Determinar o CT.

Preparo da zona crítica apical: lima 20 e 25 a 0,5 mm.

Recapitular com a lima 10 em toda extensão.

Escalonamento Telescópico:

• - preparo escalonado com incrementos de 1 mm.
• - preparar a cervical do canal radicular com limas 80...100
• - recapitulação com lima 15 a 0,25 do forame apical.

Para maiores informações consulte o Livro de ENDODONTIA de DE DEUS, Q.D. (1992)

Manobras Especiais: Citaremos, aqui, algumas manobras especiais que auxiliam o profissional a preparar o canal radicular:

Manobra Incremental de Weine:

Esta manobra era utilizada no passado e consistia em remover, com instrumento de corte, 1 mm da região apical da lima para transformá-la em uma lima intermediária. Atualmente, com o advento das limas Golden Mediums, esta manobra não é mais necessária.

Manobras Anticurvaturas (Abou Rass):

Preparar os canais radiculares mesiais de molares inferiores de modo anticurvatura ou antifurca, com a finalidade de evitar perfurações laterais dessas raízes. O preparo antifurca pode ser realizado com limas do tipo Hedströen.

Preparo Circunferencial:

As limas tocam, durante todo o movimento de limagem, todas as paredes do canal radicular

Notas Importantes:

LIMAR: significa usar movimentos firmes para dentro e para fora (penetração e retirada no interior do canal), durante o preparo do canal radicular.

ALARGAR: significa aplicar aos instrumentos movimentos de rotação, no sentido horário, durante o preparo do canal radicular.

DILATAR E LIMAR: consiste em um movimento que introduz a lima no canal radicular com rotação e sua remoção sem rotação.

FORÇA BALANCEADA: significa aplicar às limas movimentos de rotação tanto no sentido horário como no sentido anti-horário. Rotação de 1/4 de volta no sentido horário e 1/2 volta no sentido anti-horário.

RECAPITULAÇÃO: é o restabelecimento da posição de uma lima anteriormente utilizada em um local determinado.

Limite do Preparo dos Canais Radiculares

O limite da instrumentação, preparo, microcirurgia interna dos canais radiculares é de máxima importância para se obter a limpeza, forma, desinfecção e, por conseguinte, facilitar a sua obturação.

Deve-se ter em mente o princípio de geometria que diz que uma reta é determinada por dois pontos. Portanto, um ponto será dado pelo referencial externo da coroa do dente e, o outro, pelo local limite da ação dos instrumentos no interior Assim, para se conhecer o valor exato do comprimento de trabalho (CT), faz-se necessário estabelecer dois pontos:

O referencial externo

O limite apical que determinará o ponto final da instrumentação.

Uma vez determinados esses dois pontos, tem-se o CT dos canais radiculares.

Nota:

Em dentes com muita destruição coronária, onde o referencial apresenta-se com estrutura irregular., torna-se necessário propiciar, com a broca, o alisamento de um ponto que será utilizado como referencial externo. Essa operação tem o objetivo de facilitar a visualização deste ponto, durante a instrumentação.

Limite Apical do Preparo (Instrumentação):

Para estabelecer o limite apical da instrumentação, deve-se saber o que se segue:

Onde está o forame apical ? O forame não sai sempre no mesmo local, em todas as raízes. Ele é facilmente detectado por meio de um instrumento fino colocado no interior do canal radicular (06, 08, 10, 12, ou 15). As radiografias orto-radial e angulada mostrarão se o instrumento atingiu o forame apical, que corresponde à medida entre o referencial externo e o forame apical.

Uma vez obtida essa medida registre-a como Comprimento Total. O comprimento total reduzido de 0,5 mm ou 0,25 mm fornecerá o CT (comprimento de trabalho).

O comprimento total também pode ser obtido por meio de aparelhos eletrônicos. Normalmente esses aparelhos emitem sons característicos quando o instrumento atinge o forame apical. O comprimento de trabalho será obtido pela subtração desejada.

Nota:

Em casos de dentes necrosados, com ou sem lesões apicais deve-se tomar os seguintes cuidados abaixo enumerados:

1 - Observar tudo o que foi explicado sobre o referencial externo.

2 - Realize a instrumentação cérvico-apical, limpando toda a área cervical e média do canal radicular.

3 - Procure atingir a região apical com todo cuidado para não provocar extrusão de restos necróticos, microrganismos e soluções irrigantes.

4 - As radiografias darão noção do tamanho do dente.

5 - Use aparelho eletrônico com instrumentos finos para detectar o forame apical.

6 - Tendo a medida que vai do referencial até o forame apical, prepare cuidadosamente essa área.

7 - Após o preparo do forame apical, recue 0,25 mm e instrumente com mais dois instrumentos de diâmetros ascendentes.

Todas essas etapas devem ser realizadas com muita irrigação com soluções halogenadas..

Recapitule, ou seja, use outras vezes os instrumentos finos na área do forame apical e depois a 0,25 mm. A seguir, recue mais 0,25 mm, de modo que a distância entre o instrumento e o forame apical fique com 0,5 mm. Posteriormente, realize ou complete a instrumentação.

Referências Bibliográficas:

BUCHANAN, L.S.: Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen, S. & Burns, R.C., Pathways of the Pulp. 5 Ed. Saint Louis, Mosby, 1991 p.166-192.

COHEN,S. & BURNS, R.C.: Pathways of the Pulp. 5 Ed. Saint louis, Mosby, 1991. 804p.

SCHILDER,H. Cleaning and Shaping the root canal. Dent Clin N. Amer., 28:269-96,1974.

DE DEUS, Q.D. Endodontia. 5Ed, Rio de Janeiro, Medsi, 1992. 695p.