ESTUDO COMPARATIVO DO INDICE DE INFILTRAÇÃO DE DENTES ANTERIORES SUBMETIDOS A APICECTOMIA PELO LASER DE CO2 OU APICECTOMIA E RETRO-OBTURAÇÃO POR AMALGAMA DE PRATA IN VITRO.

Apical Leakage Following CO2 Laser Apicectomy : Study In Vitro.

ANTONIO LUIZ BARBOSA PINHEIRO


 
PAULO HENRIQUE AZEVEDO DE HOLANDA CAVALCANTI*; 
ANTONIO LUIZ BARBOSA PINHEIRO**; 
ALDO BRUGNERA JR.**, 
SÉRGIO BARTOLOMEU DE FARIAS MARTOLRELLI*
*Mestrado em Odontologia, Universidade Federal de Pernambuco
** Centro de Laser, Universidade Federal de Pernambuco
*** Centro de Laser, UNICASTELO

 
RESUMO | ABSTRACTS | INTRODUÇÃO | ESTUDOS ANTERIORES | PROPOSIÇÃO
MATERIAIS E MÉTODOS
   RESULTADOS | DISCUSSÃO  | CONCLUSÃO | REFERÊNCIAS

RESUMO

Existe uma necessidade de se melhorar os níveis de selamento apical após apicoplastias..O uso de Lasers nas cirurgias apicais não é ainda completamente compreendido, contudo, alguns bons resultados foram relatados anteriormente. O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos do uso do Laser de CO2  seguindo-se a realização de apictomias convencionais e retrobturação com cimento de Ionômero de Vidro, utilizando diferentes combinações de potência e tipo de emissão In Vitro. Setenta dentes anteriores superiores removidos cirurgicamente foram usados neste estudo. Após a realização da apictomia os dentes foram retrobturados com Vitremer TM. As amostras foram aleatorizadas e divididas em sete grupos com dez elementos cada, o grupo I funcionou como controle.Os grupos II, III IV foram irradiados com o raio desfocado em modo superpulsado em corrente contínua com potências de 0,5; 3 e 7 Watts, emissão contínua em modo contínuo com potências de 1,10 e 20 Watts. Os dentes foram submersos em uma solução de azul de Metileno a 2% por 48hs, a seguir foram lavados em água corrente e longitudinalmente seccionados. As amostras foram graduadas com relação aos níveis de infiltração observados por três diferentes examinadores calibrados. Os resultados mostraram diferenças entre os grupos, onde o grupo II mostrou o menor nível de infiltração apical. Concluí-se que a melhora do selamento apical foi melhor quando se utilizou 0,5W em superpulso em corrente contínua.
 

ABSTRACTS

The purpose of this study was to compare the apical leakage following CO2 laser apicectomy and conventional amalgam retrofilling. To perform this study, 40 extracted single root human teeth were used. All of them were endodontically treted and were separeted in to two groups of 20 teeth each. A bur was used to ressect the apexes of the samples of group I following apicectomy and amalgam retrofilling. The remaining 20 teeth of group II had their apexes ressected with a Carbon Dioxide laser beam. All the samples were submerged into a 2% methylene blue solution for 48 h, were washed in running tap water, longitudinally sectioned and graded on the level of leakage by two examiners. The results showed a perfect concordance between both examiners and also a non significant difference on the level of leakage of the two groups.
 

INTRODUÇÃO

A Endodontia, como especialidade odontológica, atingiu um elevado grau de desenvolvimento técnico-científico. Apesar do constante aprimoramento das técnicas, do desenvolvimento de materiais, da capacitação cada vez maior dos profissionais e das inúmeras pesquisas realizadas, muitas vezes o tratamento endodôntico não é coroado de êxito.

A existência de um sistema de canais e não apenas de um único canal principal, a presença de deltas apicais, anomalias radiculares, obstruções mecânicas como calcificações ou núcleos protéticos, são alguns obstáculos que dificultam ou mesmo impedem um adequado tratamento dos canais radiculares. BONETTI FILHO E LEONARDO em um estudo realizado mostraram que 65,54% de 267 canais radiculares obturados apresentaram uma obturação parcial e, destes 40,1% apresentavam reações periapicais crônicas, mostrando assim que as falhas ocorridas durante o tratamento endodôntico ainda são grandes.

Os tecidos periapicais estando diretamente relacionados com o endodonto podem sofrer alterações do mesmo. A permanência de bactérias e suas toxinas ou mesmo os produtos da decomposição pulpar poderão levar a formação de lesões periapicais, tanto de caráter esxudativo como os abscessos, ou de caráter proliferativo, como os granulomas ou cistos (LEONARDO e LEAL, 1991).

Tendo-se esgotados todos os recursos do tratamento endodôntico conservador e não solucionada a reação periapical, a cirurgia parendodôntica se torna a única alternativa possível para debelar o processo inflamatório ou infeccioso, promovendo assim, o restabelecimento da normalidade dos tecidos periapicais e conseqüente manutenção do elemento dentário.

A apicectomia é a técnica cirúrgica que visa a ressecção do ápice radicular e curetagem da região periapical, com o intuito da remoção de toda a lesão patológica. Dessa forma, dar-se condições ao organismo de promover a reparação da região periapical (GRAZIANI 1986).

Com o intuito de promover uma obliteração mais hermética possível do canal radicular por via apical segue-se a obturação retrógrada ou obturação apical. Esta etapa consiste em uma medida de segurança adicional ao procedimento cirúrgico. Para VERRI e AGUIAR (1991) "a técnica para realizá-la não é complicada, especialmente quando o ápice já está exposto, portanto, não tem sentido chegar-se a este ponto e correr-se o risco de por o caso a perder, por não haver realizado um simples passo a mais".

Os materiais disponíveis para a obturação retrógrada são muito variados, cada um apresentando vantagens e desvantagens segundo VERRI e AGUIAR (1991). Já foram utilizados o amálgama de prata, guta-percha, resinas compostas, ionômero de vidro, cimento de policarboxilato e diversas preparações de pastas obturadoras. Três requisitos, entretanto, são fundamentais para a escolha do material restaurador: 1. biocompatibilidade - tolerância dos tecidos periapicais ao material restaurador; 2. Impermeabilidade - ausência de micro-infiltrações marginais; 3. Atividade antimicrobiana - capacidade de neutralizar as bactérias remanescentes. Apesar das mais diversas opções, para RÍO (1996) o amálgama de prata ainda é o material preferido.

Desde o desenvolvimento do laser de rubi por MAIMAN em 1960, houve um grande interesse dos cientistas sobre a aplicação da radiação laser na Odontologia. Inicialmente utilizado apenas em tecido moles e posteriormente com o surgimento de outros tipos de lasers, esta nova tecnologia pode ser empregada em tecidos duros e mineralizados dos dentes (WIGDOR,WALSH et al 1997).

De acordo com MISERENDINO (1988), a radiação laser de Dióxido de Carbono (CO2) pode ser utilizada para a realização de apicectomias, promovendo uma volatização com posterior fusão dos tecidos dentários, fechamento dos túbulos dentinários, esterilização da área irradiada e auxílio na reparação periapical, através dos seus efeitos bioestimuladores.

Do sucesso ou fracasso da intervenção cirúrgica dependerá a perda ou a permanência do órgão dentário na arcada. Assim sendo, a escolha de uma técnica cirúrgica adequada e eficiente que leve a uma menor incidência de infiltração, e consequentemente, menor probabilidade de proliferação bacteriana, poderá levar a um maior número de resultados positivos.

Portanto, este trabalho teve como objetivo, verificar e comparar In Vitro, o índice de infiltração apical através do uso de uma solução evidenciadora de Azul de Metileno, em dentes apicectomizados pela técnica convencional e retrobturados com amálgama de prata ou apicectomizados através da luz laser de CO2.

ESTUDOS ANTERIORES

Uma revisão da literatura realizada por FRIEDMAN (1991) sugeriu que a retrobturação deve ser efetuada rotineiramente durante as apicectomias a menos que se reconheça a procedência do tratamento endodôntico. O autor afirmou ainda que a retrobutração em toda a extensão do canal radicular é superior a simples inserção do material na cavidade apical, ou seja, quanto maior for a profundidade da retrobturação menor será a infiltração.

Micro-infiltrações em 12 caninos de humanos extraídos, apicectomizados e retrobturados com amálgama foram produzidas por um sistema pressurizado e determinados tanto no sentido apical com no sentido coronário. Foram utilizados intervalos de tempo de 90 minutos, 6 horas, um dia, dois dias, um, dois, quatro e oito semanas após a realização das apicectomias. A infiltração em ambos os sentidos diminuiu substancialmente entre os intervalos de 90 minutos e 6 horas. Porém, poucas alterações no índice de infiltração ocorreu no período entre um dia e oito semanas. Os autores concluíram ainda que, em nenhum momento, a infiltração no sentido coronário foi maior do que a infiltração no sentido apical, (YOSHIMURA, MARSHALL, TINKLE, 1990).

A infiltração apical em retrobturações com o amálgama, com a guta-percha, com o amálgama e verniz cavitário ou com do super EBA, foi avaliada em um estudo realizado por TUGGLE, ANDERSON, PANTERA etal, (1989). Em cada grupo experimental, 20 dentes unirradiculares extraídos foram limpos, instrumentados e obturados endodonticamente. Em seguida, os dentes foram submetidos a apicectomias, os materiais obturadores colocados nos preparos apicais e, logo após, os dentes foram imersos numa solução de Azul de Metileno a 2% durante duas semanas. Após este período, os dentes foram seccionados longitudinalmente e a infiltração apical mensurada. Os resultados demonstraram estatisticamente uma menor infiltração no grupo onde foi usado o amálgama associado ao verniz cavitário.

Procurando estudar a infiltração apical em retrobturações ALHADALNY, ELSAED, ELBAGHDADY (1993) avaliaram 80 dentes extraídos de humanos. Os elementos dentários foram instrumentados pela técnica clássica e depois seus ápices foram removidos a 2mm da porção apical. Retrobturações foram feitas com amálgama, guta-percha termoplastificada, cimento de policarboxilato de zinco ou ionômero de vidro. Os resultados demonstraram que o ionômero de vidro promoveu um melhor selamento quando comparado aos demais materiais, seguido pelo amálgama, guta-percha e cimento de policarboxilato de zinco.

Em um outro trabalho sobre infiltração apical, foram realizadas retrobturações em 70 incisivos centrais superiores extraídos. Os dentes foram divididos em cinco grupos de 14 amostras cada, os quais foram retrobturados com amálgama, amálgama e adesivo dentinário, resina composta, resina composta e adesivo dentinário ou cimento de N-Rickert. Após o emprego da Rodamina como solução evidenciadora, os autores verificaram menor infiltração nas obturações realizadas com amálgama e adesivo dentinário e naqueles com cimento de N-Rickert, sem significância estatística entre estes dois materiais (BAMPA e VINHA 1994).

O selamento apical de retrobturações com amálgama, foi estudado em 86 dentes extraídos, divididos em três grupos experimentais: amálgama, amálgama com verniz forrador de cavidades ou amálgama com cimento de Grossman. Os dentes foram imersos por três meses no corante de Higgins e, após o processo de limpeza, verificaram que a penetração do corante foi estatisticamente menor no grupo que recebeu retro-obturação com amálgama (CATHERS, ROAHEN, 1993).

Em outro estudo foi avaliada a capacidade seladora do cimento de ionômero de vidro e do cimento de óxido de zinco e eugenol, como materiais retrobturadores, e comparadas com a amálgama. Três métodos de avaliação foram empregados: infiltração bacteriana; infiltração pela tinta nanquim; e adaptação marginal dente/retrobturação. Foram utilizados 80 dentes unirradiculares extraídos e tratados endodônticamente, apicectomizados e retrobturados com materiais citados. Os três métodos de avaliação apresentaram resultados similares segundo CHONG, FORD, WATSON et al (1995). A infiltração bacteriana ocorreu com maior intensidade no grupo retrobturado com amálgama quando comparado ao ionômero de vidro ou cimento de óxido de zinco e eugenol. Houve maior penetração da tinata nanquim no grupo do amálgama em comparação aos dois outros grupos. E, a interface dente/retrobturação foi maior com a amálgama e menor com o ionômero de vidro. A capacidade seladora do cimento de ionômero de vidro foi similar ao cimento de óxido de zinco e eugenol, e, ambos obtiveram desempenho melhor do que o amálgama.

Estudo In Vitro sobre a capacidade seladora de quatro materiais retrobturadores também foi realizado por DANIN, LINDER, SUND (1992). Os autores constataram, através do emprego de isótopos radioativos, que o cimento a base de hidróxido de cálcio (Sealapex) e a resina composta (Palfique Light) apresentaram infiltração significativamente menor que o amálgama (Amalcap) e o cimento ionomérico (KETAC SILVER).

A respeito da apicectomia, ALBERGARIA, MARQUES, ARAUJO (1993) fizeram uma revisão da literatura e após descrições e considerações sobre as técnicas empregadas, os autores concluíram que, mesmo após numerosas pesquisas, o material retrobturador ideal ainda não foi encontrado.

Em uma outra pesquisa foram comparados o selamento apical e a qualidade das obturações proporcionadas pela retrobturação, retro-instrumentação com retrobturação ou apenas a apicectomia. Trinta caninos extraídos tiveram seus canais radiculares preparados e obturados pela técnica de condensação lateral ativa. Após o preparo apical, os dentes foram imersos em uma solução de Azul de Metileno a 2%. A magnitude da infiltração marginal não diferiu significadamente entre as técnicas empregadas, porém, a qualidade radiográfica das retrobturações apresentaram-se estatisticamente diferente, sendo hierarquicamente disposta conforme seqüência anteriormente citada (KUGA e KEINE, 1989).

Com o intuito de verificar se a utilização de uma retrobturação com amálgama nas cirurgias periapicais provocava o aumento nos níveis sangüíneos de mercúrio, foi realizado um estudo clínico no qual amostras de sangue de 10 pacientes foram removidas e analisadas através de um espectofotômetro. As amostras foram colhidas sete dias antes da intervenção cirúrgica, imediatamente após, sete e trinta dias no período pós-operatório. Nenhum aumento estatisticamente significante dos níveis de mercúrio no sangue foi detectado entre o 7o e 30o dia após as retrobturações terem sido realizadas quando comparados aos níveis pré-operatórios. Os resultados obtidos sugerem que o emprego do amálgama como material retrobturador em apicectomias não resulta na elevação significativa dos níveis de mercúrio no sangue (SKONER, WALLACE et al 1996).

Procurando relacionar a infiltração apical com as diversas profundidades de preparos apicais e também, em relação ao ângulo de inclinação para a secção apical, foi realizada uma pesquisa onde as apicectomias foram feitas com ângulos de 0o, 30o e 45o em relação ao longo eixo do dente e todas as cavidades apicais retrobturadas com Ketac Silver. Os autores verificaram que o aumento da profundidade da cavidade apical diminui a infiltração, e que esta aumenta quando o ângulo de secção apical tende a 45o (GILHEARY, FIGDOR, TYAS (1994).

As superfícies radiculares e o material retrobturador empregado durante apicectomias, foram avaliadas por MORAES, HECK, ARAGÃO (1992). As apicectomias foram realizadas com uma broca tronco-cônica de fissura enquanto que as retrobturações foram realizadas com amálgama de prata, guta-percha, óxido de zinco e eugenol. Em um dos grupos, foi utilizada uma ponta Shofu para realizar o acabamento da superfície radiculares e das retrobturações. Através da análise com lupa estereoscópica, os autores concluíram que o grupo submetido ao acabamento com a ponta Shofu apresentava uma superfície mais lisa, o que provavelmente proporcionaria uma melhor reparação.

BRUCE, MCDONALD, SYDISKIS (1993) realizaram um estudo comparativo do efeito citotóxico entre o Amálgama, Caulk Universal Bond, Gluma, HEMA a 35%, Marita Clearfil, Scotch 2, Super EBA, Tenure e Tenure 5 - 4. Os materiais tiveram suas citoxidades avaliadas através das zonas de inibição celular nos períodos compreendidos entre 24 horas, sete, quinze e trinta dias. Os autores concluíram que todos os materiais foram citotóxicos, exceto o amálgama e o Tenure.

Em relação a reparação apical através da avaliação clínica e radiográfica de 105 dentes submetidos a apicectomias e retrobturações apicais com amálgama de prata ou cimento de ionômero de vidro, os estudos não demonstraram diferença significante entre os materiais empregados. Os índices de sucesso foram elevados para os dois materiais utilizados: 91% para o amálgama e 89% para o ionômero de vidro. A contaminação por sangue ou saliva alterou o desempenho de ambos os materiais e, estava mais relacionada com os casos de insucesso (ZETTERQVIST, HOLMLUND, SWEDEN, 1991).

Em outro trabalho relacionado ainda sobre a reparação tecidual frente ao material retrobturador utilizado após apicectomias, JESSLEN, ZETTERQVIST, HEIMDAHL (1995), realizaram um estudo comparativo entre o amálgama e o ionômero de vidro. Um total de 67 dentes de 64 pacientes tiveram seus ápices amputados e receberam aleatoriamente um dos dois materiais citados para retrobturação. A reparação tecidual foi então avaliada clínica e radiograficamente entre um período de um a cinco anos. A avaliação não demonstrou diferenças na capacidade de reparação quando os dois materiais foram empregados. As margens de sucesso foram de 90% no primeiro ano, caindo para 85% no quinto ano para ambos os materiais.

DANIN, STROMBERG, FORSOREN et al. (1996) compararam os resultados obtidos entre o retratamento de canal radicular ou a intervenção cirúrgica para o tratamento das lesões periapicais não curadas pelo tratamento endodôntico. Após um ano, os tratamentos realizados foram avaliados e comparados clínica e radiograficamente. O maior índice de sucesso foi observado no grupo tratado através da cirurgia, porém, a diferença não foi significativa. Os autores concluíram que a cirurgia periapical pode ser considerada como uma alternativa ao retratatamento de canal nos casos de reações periapicais ainda não solucionadas.

MISERENDINO e WAUKEGAN (1988), descreveram o desenvolvimento de uma técnica cirúrgica empregando a radiação laser de Dióxido de Carbono com 10 Watts de potência em modo contínuo para cirurgias periapicais. Os autores citaram como vantagens do novo procedimento para remoção de ápices radiculares infectados a esterilização da área irradiada, bem como ao aumento da hemostasia.

A utilização do laser de Nd: YAG para tratamento de lesões apicais dos canais radicularaes inacessíveis ao tratamento endodôntico convencional, quer por calcificação do canal radicular, núcleo ou coroa de uma prótese extensa foi proposta por SUMITOMO e FURUYA (1989). Os autores comentaram ainda a ação da radiação laser simultânea sobre as bactérias e suas toxinas ao mesmo tempo que promovia a obliteração dos túbulos dentinários. Apesar de 200 dentes terem recebido diagnóstico desfavorável para tratamento pelas técnicas convencionais, apenas dois dentes foram extraídos após o emprego da radiação laser.

Segundo PINHEIRO e FRAME (1992) o emprego do laser de CO2, de Nd: YAG e Excímero na Endodontia pode promover a esterilização das paredes de canais infectados, obliteração de canais e fusão apical, levando então a um melhor selamento.

Uma análise sobre o uso do laser de CO2 em cirurgias endodônticas foi realizada por BONDI, CAVALLI, CENTRULLO et al (1994). Os autores citaram os efeitos biológicos da radiação laser compreendendo a coagulação, a carbonização, a volatilização, a fusão dos tecidos dentários, a esterilização e a bioestimulação. O emprego da radiação laser no modo desfocado permitia a esterilização de regiões apicais, normalmente inacessíveis aos instrumentos convencionais. Enfatizaram ainda os autores que, apesar do acompanhamento clínico ser similar aos resultados obtidos pelas técnicas convencionais no grupo controle, uma cirurgia periapical meticulosa é o fator de maior importância para o sucesso da intervenção, e, a radiação laser pode ajudar neste aspecto.

Uma avaliação da infiltração pelo Azul de Metileno a 2% em dentes extraídos de cães foi realizado por FRIEDMAN, ROTSTEIN, KOREN et al (1991). Foram feitas retrobturações em 48 dentes com amálgama e verniz cavitário, cimento de ionômero de vidro ou resina composta. Em seguida metade dos dentes em cada grupo de materiais distintos foi irradiado pelo laser de CO2. Os autores concluíram que a diferença da infiltração do corante entre os três materiais usados não foi estatisticamente significante e que a infiltração ocorreu independentemente da exposição do laser.

Em outro trabalho, 13 dentes unirradiculares extraídos e tratados endodonticamente foram apicectomizados através do emprego do laser de Erbium: YAG usado em modo pulsátil. As superfícies irradiadas foram examinadas em microscopia ótica e eletrônica. O autor concluiu que o laser de Erbium: YAG tem uma boa aplicação para procedimentos periapicais. (PAGHDIWALA, 1993).

Os efeitos da radiação laser de CO2 nos tecidos apicais e periapicais de cães foi estudado por FRIEDMAN, ROTSTEIN, BAB (1992). A resposta tecidual foi avaliada histologicamente seis meses após os procedimentos realizados nos animais. Tanto os espécimens submetidos a radiação laser de Dióxido de Carbono com 15 Watts de potência em modo pulsátil como o grupo controle não irradiado apresentaram reação periapical e osteogênica. As superfícies radiculares irradiadas apresentaram crateras com uma camada superficial carbonizada associada a formação de uma matriz semelhante ao cemento. A dentina subjacente aparecia com ausência de túbulos dentinários. O trabeculado ósseo submetido a radiação mostrava uma área carbonizada com uma profunda camada com ausência de osteócitos. A camada carbonizada estava coberta por tecido osteóide. Fragmentos carbonizados livres estavam nos espaços medulares e infiltrado inflamatório periapical estavam associados a células gigantes múltinucleadas, algumas contendo minúsculas partículas carbonizadas. Além do mais, as superfícies carbonizadas estavam livres de reabsorção tecidual severa. Os autores então, sugeriram que a radiação laser de CO2 não retardaria o processo de reparo quando utilizadas em cirurgias periapicais.

A infiltração bacteriana na região apical foi avaliada por WONG, ROSEMBERG, BOYLAN et al (1994). Os autores compararam o selamento apical em dentes recém-extraídos e tratados endodonticamente às espensas de retrobturação com amálgama ou pela aplicação do laser de Nd: YAG. Foram preparados reservatórios na porção coronária das raízes para inoculação de bactérias e realizadas as retrobturações. Em seguida todos os dentes foram esterilizados e uma cultura de Streptococcus salivarius foi inoculada nos reservatórios. Nas condições em que o experimento In Vitro foi realizado, não foi verificada diferença estatística significante da infiltração bacteriana entre grupo retrobturado com amálgama e o grupo irradiado pelo laser de Nd: YAG.

Outra investigação foi feita por STABHOLZ, KHAYAT, RAVANSHAD et al (1992) sobre os efeitos do laser de Nd: YAG laser no que tange a permeabilidade dentinária após apicectomia e retrobturação. Sessenta dentes uniradiculares foram estudadas, sendo 30 no grupo controle e 30 no grupo experimental. Os grupos foram subdivididos em três pares correspondentes. O primeiro e o segundo par foram tratados endodônticamente, e, no primeiro e no terceiro foram realizados retrobturações com amálgama. Em seguida, um dos grupos foi irradiado pelo laser de Nd: YAG e todos os dentes colocados em uma solução de Azul de Metileno durante 48 horas. Os autores verificaram que a quantidade de penetração de corante foi significativamente menor nas raízes tratadas pelo laser quando comparados ao grupo não tratado. Concluem então os autores que a aplicação do laser de Nd: YAG parece reduzir a permeabilidade das raízes ressectadas.

Em pesquisa In Vivo a eficácia de vários materiais retrobturadores e da radiação pelo laser de CO2 em cirurgias periapicais foi verificado por FRIEDMAN, ROTSTEIN, MAHAMID (1991). Os pré-molares inferiores de seis cães foram infectados, resultando no aparecimento de lesões periapicais. Foram realizadas então, apicectomias sem tratamento prévio dos canais radiculares, e retrobturações executadas com amálgama e verniz cavitário, ionômero de vidro ou resina composta fotopolimerizável. Metade dos espécimes foram irradiados com laser de CO2, tanto na superfície radicular como também o osso adjacente, para promover o fechamento dos túbulos dentinários e esterilização. O processo de reparo foi observado radiograficamente durante seis meses. O maior índice de sucesso ocorreu no grupo retrobturado com amálgama (89%) e o menor no grupo retrobturado com resina fotopolimerizável (69%), havendo diferença estatística entre os dois grupos. Nas condições do estudo, o uso do laser de CO2 durante a cirurgia não afetou os resultados.

Em outra pesquisa, as superfícies dentinárias apicais irradiadas pelo laser de Nd: YAG em dentes apicectomizados e retrobturados foram avaliados através da microscopia eletrônica. Dezoito dentes uniradiculares foram tratados endodonticamente e apicectomizados a 3mm do ápice com uma broca diamantada. Em seguida, os dentes foram divididos em dois grupos de nove dentes. Em um dos grupos a área ressectada foi irradiada pelo laser. A aplicação do laser de Nd: YAG com potência de 3 Watts em modo pulsátil promoveu uma resolidificação e uma recristalização da superfície dentinária apical (STABHOLZ, KHAYAT, WEEKS, 1992).

A permeabilidade dos túbulos dentinários após apicectomias convencionais com brocas ou com a radiação laser foi comparada por ARENS, LEVY e RIZOIV (1993).Vinte raízes foram tratadas endodônticamente e divididas em dois grupos de 10 espécimes cada. Os dentes do grupo I foram apicectomizados por broca enquanto os dentes do grupo II foram apicectomizados pela radiação do laser de Nd: YAG com 35 Watts de potência em modo pulsátil e com um sistema de refrigeração de água e ar para resfriamento da área irradiada. Após 36 horas imersos em solução de Azul de Metileno a 2,5%, os espécimes do grupo I obtiveram uma média de 2,4mm de infiltração pelo corante, enquanto que os dentes do grupo II ficaram com 0,9mm. Os autores sugerem que a apicectomia com o laser reduziria a permeabilidade dos túbulos dentinários

Recentemente a utilização do laser de CO2 para o selamento apical de dentes retrobturados foi avaliada. Foram utilizados 40 dentes unirradiculares divididos em quatro grupos de oito dentes cada. Destes grupos, dois foram retrobturados com Super- EBA e os outros dois grupos com cimento de ionômero de vidro. Em seguida, um grupo de dentes com cada material empregado foi submetido a radiação laser de CO2(2 Watts e 20m seg). Foram avaliados também dois grupos controle de quatro dentes cada que não receberam retrobturações. Todos os dentes foram colocados em uma solução de Azul de Metileno a 5% por 24 horas. A maior penetração do corante ocorreu no grupo que recebeu apenas a retrobturação com ionômero de vidro. A menor penetração foi verificada no grupo retrobturado pelo Super-EBA com aplicação da radiação laser de CO2. Pelos resultados obtidos, os autores concluíram que a radiação laser de CO2 foi capaz de aumentar o desempenho dos materiais para retrobturação empregados na pesquisa ( AUN, GAVINI, CLASEN, et al 1997 ).

Esta revisão da literatura mostra que existe uma preocupação marcante em avaliar os materiais retrobturadores disponíveis atualmente no intuito de encontrar aquele que promova um maior selamento da superfície dentária remanescente após a apicectomia.

PROPOSIÇÃO

Este trabalho teve como objetivo verificar e comparar, In Vitro, o nível da infiltração apical através da utilização do corante de Azul de Metileno a 2% com o emprego de duas técnicas de apicectomia: convencional e retrobturação com amálgama de prata ou pela radiação do laser de Dióxido de Carbono (CO2).

MATERIAIS E MÉTODOS

Para a presente pesquisa foram selecionados 40 dentes anteriores, extraídos de humanos e obtidos em Postos de Saúde do Estado de Pernambuco e do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da Clínica de Pós-Graduação em Odontologia da UFPE. Todos os elementos dentários utilizados não haviam sido submetidos a tratamento endodôntico anterior, apresentavam raízes anatômicamente normais com o objetivo do trabalho e estavam livres de processos apicais aderidos às mesmas. Os espécimes foram armazenados em recipientes de vidro contendo solução de formalina a 10% (OLIFAR) até o momento do experimento. Em seguida, os dentes foram lavados em água corrente para remoção de resíduos, desinfectados com Hipoclorito de Sódio 4 a 6% (Uraby-Quim.Ind. e Com.) por duas horas e novamente lavados em água corrente. Com o auxílio de discos de carborundum (E.C.MOORE CO INC Distribuídos D.F.L. Ind. e Com.) montados em mandril, peça de mão reta ( Dabi Atlante) e micro-motor ( Dabi Atlante) os dentes foram seccionados transversalmente na altura do colo anatômico para facilitar a instrumentação dos canais radiculares e suas respectivas coroas desprezadas. As 40 raízes foram submetidas ao preparo biomecânico dos canais radiculares determinando-se o limite de todos os canais a 1 mm aquém do forame apical. Uma lima do tipo KERR de no. 15 (Flexofile - Maillefer) foi introduzida no canal radicular até sua visualização no ápice radicular e com a ajuda de um cursor de silicone e régua milimetrada (Sybron - Kerr) foi verificado o comprimento real do canal radicular. Dessa medida foi diminuído 1mm, estabelecendo-se assim o comprimento real de trabalho (C.R.T). As raízes foram instrumentadas com a técnica escalonada com recuo progressivo programado, iniciando com a lima de no. 15 e finalizando com a de no. 50, tendo como instrumento de memória a lima de no 30. As limas foram utilizadas com seus movimentos característicos de penetração, rotação de ¼ e ½ volta e remoção com pressão lateral de encontro às paredes. Durante todo o preparo biomecânico, os canais radiculares foram abundantemente irrigados com solução de Hipoclorito de Sódio a 1% (Solução de Milton - Inodon) através de uma seringa descartável do tipo Luer de 5cc (B-D plast) provida de agulha hipodérmica 30/5, do mesmo fabricante, cujos biséis foram removidos com auxílio de discos de carborundum.

Concluído o preparo biomecânico dos canais radiculares, as raízes foram acondicionadas em um recipiente de vidro, contendo solução fisiológica de Cloreto de Sódio suficiente para submergir todos os 40 espécimes, evitando assim a desidratação das raízes até a realização da próxima fase. As raízes foram então secas externamente com toalhas de papel absorvente (Kleenex) e os canais radiculares com cones de papel absorvente (Dentsply - Ind. e Com.). Todos os canais radiculares foram obturados pela técnica da condensação lateral empregando-se cones de guta-percha (Dentsply - Ind. e Com.) e cimento obturador Sealer 26 (Dentsply - Ind. e Com.). A escolha deste cimento obturador deu-se pelo fato de ser um material com suas propriedades já comprovadas (SILVA, 1995; HOLLAND e MURATA 1995) e de fácil aquisição no mercado. Os cones principais de guta-percha foram selecionados de acordo com os comprimentos reais de trabalho e os instrumentos de memória, procurando-se estabelecer sua adaptação nos limites pré-estabelecidos. Em seguida, o cimento obturador foi manipulado de acordo com as normas do fabricante, isto é, utilizando-se toda a extensão da placa de vidro para aglutinação do pó à resina até obter-se uma consistência de fio, entre a espátula e a placa de vidro, que viesse a se romper e cair sobre o cimento espatulado. O cone principal foi completamente envolvido no cimento obturador e introduzido no canal radicular até o limite previamente mensurado. Com o auxílio de espaçadores digitais de nos 20 e 30 (Finger Spreader-Maillefer) foi realizada a condensação lateral, através da introdução do instrumento no sentido horário e remoção no sentido anti-horário, criando-se assim, espaço para a colocação dos cones de guta-percha acessórios R7 e R8. Estes também, totalmente envoltos pelo cimento obturador, até que os espaçadores não mais penetrassem no canal radicular. Os excessos dos cones de guta-percha foram cortados com a utilização de um instrumento de Hollemback no. 5 previamente aquecido e imediatamente, efetuou-se a condensação vertical, com o emprego de um condensador vertical, procurando-se dessa maneira aumentar a compactação de guta-percha. Em seguida, foi realizada uma limpeza da face coronária das raízes com mechas de algodão embebidas em álcool, com o intuito de remover restos do cimento obturador. Concluída a fase de tratamento dos canais radiculares, os espécimes foram divididos em dois grupos de 20 dentes cada, e realizadas as apicectomias como a seguir: Grupo I: apicectomia convencional e retrobturação com amálgama; Grupo II: apicectomia com radiação laser de CO2.

Todas as raízes foram delimitadas a 3mm aquém do forame apical com o auxilio de uma régua milimetrada e lápis grafite (HB-Faber Castel) para padronização do limite da apicectomia. No grupo I foram realizadas apicectomias com uma fresa tronco-cônica no. 701 acoplada a turbina de alta rotação (Roll-Air - Kavo), seguindo as demarcações realizadas anteriormente, ou seja, a 3mm do forame apical. Logo após a secção do ápice, foi preparada uma cavidade apical com aproximadamente 3mm de profundidade empregando-se para isso uma fresa esférica no. 12 (Maillefer) acoplada ao contra-ângulo e micro-motor (Dabi-Atlante). As cavidades foram lavadas com soro fisiológico e secas com jatos de ar. Estando os preparos apicais prontos, o amálgama foi levado à cavidade com o auxílio de um pequeno porta amálgama e condensado com um calcador compatível ao diâmetro da cavidade e, finalmente, a superfície do material brunido.

No grupo II as apicectomias foram realizadas através do emprego da radiação laser CO2 (SHARPLAN 20c Laser Industries, Israel ), em corrente contínua, com 5 Watts de potência em super pulso, seguindo as normas de segurança da utilização do aparelho. As raízes foram fixadas uma a uma em um porta-agulha tipo Mayo-Hegar e após a devida calibração do aparelho laser CO2 , aplicou-se a radiação sobre a área demarcada anteriormente a 3mm aquém do limite apical. Feita a ressecção do ápice radicular o tecido carbonizado foi parcialmente removido, com uma cureta periodontal e toda a área foi limpa com compressas de gaze umedecidas em soro fisiológico.

Terminada a fase das apicectomias foi realizado um selamento do canal radicular na face cervical com uma dupla camada de cianocrilato (Three Bond). Após secas as faces cervicais das raízes receberam uma dupla camada de esmalte para unhas. Em seguida, todas as raízes foram fixadas pelas suas faces cervicais a uma folha de cera utilidade no. 7 e foram impermeabilizadas com uma dupla camada de esmalte para unhas até a um milímetro da área ressecada. Para uma fácil diferenciação, no grupo I foi utilizado esmalte na cor branca, enquanto que no grupo II optou-se pela cor vermelha.

Estando todas as raízes prontas para serem coradas pela substância evidenciadora, estas foram colocadas em dois recipientes de vidro do mesmo tamanho contendo a mesma quantidade de solução de Azul de Metileno a 2%. Os recipientes foram colocados em uma estufa a 37o.C, onde permaneceram por 48 horas. Após este período os espécimes foram lavados em água corrente por duas horas.

As raízes dos grupos I e II foram colocadas em pequenos moldes plásticos contendo resina acrílica incolor (Randy-Quim. e Com.). Completada a polimerização, os blocos de resina acrílica, contendo no seu interior cada um uma raiz, foram separadas dos seus respectivos moldes. Dessa forma, os blocos foram levados a um cortador de gesso (TGM-Motores Elétricos do Brasil), seccionadas no sentido longitudinal e numerados logo em seguida.

Para a avaliação dos graus de infiltração nas raízes, adotou-se o critério adaptado por MAIA (1991). Dividiu-se o comprimento radicular em três terços e, em seguida o terço apical foi subdividido em três partes assim denominadas: 1o. terço da secção apical; 2o. terço da secção apical e; 3o. terço da secção apical. Com este critério foi possível determinar o grau de infiltração do corante da seguinte forma: Grau 0 - ausência de corante; Grau 1 - penetração do corante no 1o. terço da secção apical; Grau 2 - penetração do corante no 2o. terço da secção apical; Grau 3 - penetração do corante do 3o. terço da secção apical. Este critério foi impresso e entregue juntamente com as raízes a dois examinadores calibrados, também Cirurgiões-Dentistas, sem o conhecimento das variáveis estudadas. A avaliação foi realizada com o auxílio de um Lupa Estereoscópica. Os resultados obtidos foram então tabelados e os dados submetidos a análise estatística. Comfinalidade estatística, os resultados foram elaborados tendo-se como base dois objetivos: Verificar se existe ou não diferença estatística entre os grupos e; Obter o grau de concordância entre os dois examinadores.

RESULTADOS

As raízes dentárias que sofreram apicectomias através do emprego da broca e retro obturação por amálgama de prata apresentavam remanescente apical com uma superfície lisa, regular e brilhante representada pela dentina, tendo ao centro uma área, de superfície também regular e de cor cinza representada pelo material retrobturador. As raízes dentárias que sofreram apicectomia através do emprego da luz laser de dióxido de carbono apresentavam o remanescente apical com uma superfície irregular, em forma de crateras, com áreas carbonizadas, de coloração escura, indo desde o cinza ao preto. Em alguns elementos podia-se verificar no interior do canal radicular a guta-percha plastifica.

Os espécimes foram então graduados de acordo com o descrito anteriormente e os resultados da graduação dada pelos dois examinadores podem ser vistos nas figuras 1 e 2.

Fig.1 Distribuição dos graus de infiltração entre os grupos avaliados pelo 1o. examinador.

Fig. 2 Distribuição dos graus de infiltração entre os grupos avaliados pelo 2o. examinador.

Para que os dois grupos pudessem ser analisados estatisticamente, o primeiro passo consistiu em atribuir um só grau a cada espécime. A mediana das duas avaliações foi o mais indicado, haja visto que, neste trabalho, o grau é uma variável categórica ordinal.

Na Tabela 1, os números, na coluna encabeçada por Grau, representam o grau mediano (mediana) das duas avaliações realizadas em cada espécime, como já foi mencionado. Vale observar que os valores da Tabela 1 coincidem com os valores da Fig. 5 e também com os valores da Fig. 6 Isso decorre do fato de que , em cada grupo, os dois examinadores atribuíram o mesmo grau a cada espécime.

A comparação dos dois grupos pôde ser realizada, estatisticamente, através do seguinte teste de hipóteses: H0: a distribuição dos graus medianos foi a mesma nos dois grupos; E H1: a distribuição dos graus no grupo I foi diferente da distribuição dos graus no grupo II.

Os dados pertinentes a realização do teste encontram-se na Tabela 1. O procedimento estatístico utilizado foi o teste de Kruskal - Wallis para Tabela de contingências onde as linhas representam categorias ordenadas e as colunas representam diferentes populações. Os resultados do mencionado teste encontram-se no rodapé da Tabela 1. Tendo em vista que probabilidade de significância (valor p) é aproximadamente 31%, pode-se concluir, com base nos dados obtidos nesse experimento, que não existe evidência para se rejeitar a hipótese H0 , ou seja, de que a distribuição dos graus medianos é a mesma nos dois grupos.
 
 

Tabela 1. Distribuição dos graus medianos em cada grupo

Grau
Grupo I
Grupo II
3
13(65%)
15(75%)
2
3(15%)
5(25%)
1
3(15%)
0 (0%)
0
1(5%)
0 (0%)
Total
20(100%)
20(100%)

Estatística do teste: T= 1,014; graus de liberdade (g.l)=; valor p= 0,314

Nas Tabelas 2 e 3, abaixo, são apresentadas avaliações dos espécimes de cada grupo pelos dois examinadores.

Tabela 2. Avaliações dos 20 espécimes do grupo I pelos dois examinadores observando-se que as mesmas estão cruzadas em negrito.
 
Avaliação do Examinador 1
Avaliação do Examinador 2
 
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Total
Grau 0
1
0
0
0
1
Grau 1
0
3
0
0
3
Grau 2
0
0
3
0
3
Grau 3
0
0
0
13
13
Total
1
3
3
13
20

 

Tabela 3. Avaliações dos 20 espécimes do grupo II pelos dois examinadores observando-se que as mesmas estão cruzadas em negrito.
 
Avaliação do Examinador 1
Avaliação do Examinador 2
 
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Total
Grau 0
0
0
0
0
0
Grau 1
0
0
0
0
0
Grau 2
0
0
5
0
5
Grau 3
0
0
0
15
15
Total
0
0
5
15
20

 

A concordância entre os dois examinadores foi avaliado através de uma medida de concordância denominada de Kappa. Seu valor máximo é 1.00, quando existe concordância perfeita entre os examinadores; um valor 0, sugere uma concordância equivalente a uma classificação aleatória. Uma escala sugerida para se interpretar um valor de Kappa pode ser visto na Tabela 4.
 
 

Tabela 4.Interpretação dos valores da Kappa.


Valor de Kappa
Qualidade da concordância
< 0,20
Baixa
0,21 - 0,40
Razoável
0,41 - 0,60
Moderada
0,61 - 0,80
Boa
0,81 - 1,00
Muito boa

Fonte: Altman, D.G. (1995) Practical Statistics for Medical Research, Chapman & Hall
 
 

Examinando-se as Tabelas 2 e 3 verifica-se que nesse experimento, tanto no grupo I como no grupo II, existe perfeita concordância entre os dois examinadores. Dessa forma temos kappa =1, tanto na Tabela 2 como na Tabela 3. A concordância perfeita entre dois examinadores não é um acontecimento que ocorre com muita freqüência, sobretudo naquelas situações onde estão envolvidos julgamentos subjetivos. No presente caso, a ocorrência de concordância perfeita indica que os dois examinadores tem praticamente a mesma habilidade para classificação de espécimes, pelo menos nas condições em que esse experimento foi realizado.

DISCUSSÃO

A micro-infiltração se constitui em um importante obstáculo para o sucesso do tratamento endodôntico. A presença de bactérias e suas toxinas são as principais responsáveis que interferem ou mesmo impedem o processo de reparo pelos tecidos (ROBBINS, 1994). Inúmeros são os trabalhos de pesquisa que tratam a respeito deste assunto (TUGGLE, ANDERSON, PANTERA et al.; ALHANDALNY, ELSAED, ELBAGHDADY; ARENS, LEVY, RIZOIV).

A respeito das retrobturações concordamos com as opiniões de FRIEDMAN; VERRI e AGUIAR quando sugerem que estas devem ser efetuadas rotineiramente durante as apicectomias por tratarem-se de procedimentos simples, de fácil execução e que melhoram o selamento apical do remanescente dentário, como foi comprovado o nosso trabalho.

A escolha do amálgama como material retrobturador neste presente trabalho, foi devida a vasta literatura existente sobre este material. Para TUGGLE, ANDERSON, PANTERA et al; BAMPA e VINHA, o amálgama de prata foi o material para retrobturação que menos infiltração proporcionou em suas pesquisas quando comparadas com a guta-percha, o super EBA, o ionômero de vidro, a resina composta ou o cimento de N-RICKERT. No trabalho de ALHANDALNY, ELSAED, ELBAGHDADY, o amálgama também obteve um ótimo desempenho, em relação a infiltração apical sendo inferior apenas ao ionômero de vidro. Além do mais o amálgama não é citotóxico (BRUCE, McDONALD e SYDISKIS), e não provoca disseminação de mercúrio na corrente sangüínea (SKONER, WALLACE et al ).

Comparando os graus de infiltração atribuídos por cada examinador ao grupo I e ao Grupo II percebe-se claramente que não houve diferença entre os examinadores, ou seja, os dois examinadores atribuíram o mesmo grau a cada espécime. Apesar de não ser muito comum, esta coincidência nos resultados obtidos pode ser explicada pela objetividade da metodologia usada em relação a avaliação dos graus de infiltração. O terço apical foi subdividido em três secções pré-estabelecidas, de tal sorte que a penetração do corante pudesse ser detectada, não importando a quantidade ou a profundidade de corante encontrado em determinada secção.

Analisando os resultados obtidos no presente trabalho, nota-se que apenas no grupo I, no qual foi realizada apicectomia convencional e retrobturação com amálgama, foram atribuídos graus 0 e 1, respectivamente 5 e 15% do total de espécimes avaliados. No grupo II, no qual foi realizada apicectomia com o laser de CO2 , foram atribuídos graus 2 e 3, 25 e 75% dos espécimes estudados contra 15 e 65% atribuídos aos graus 2 e 3 do grupo I. Os resultados da análise estatística não demonstraram diferença significante entre os grupos. Isto posto, aceita-se a hipótese H0 onde a distribuição dos graus medianos é a mesma entre os dois grupos, corroborando assim com os achados de FRIEDMAN, ROTSTEIN, KOREN; WONG, ROSEMBERG et al; FRIEDMAM, ROTSTEIN, BAB et al.

Todavia, outros trabalhos demonstraram a eficiência da radiação laser na diminuição da infiltração apical, conforme relatam STABHOLZ, KHAYAT, RAVANSHAD; ARENS, LEVY e RIZOIV.

Adicionalmente a estas considerações a respeito da infiltração apical, devemos salientar que o laser CO2 apresenta outras características peculiares muito almejadas para a cirurgia paraendodôntica, como a capacidade de esterilização, hemostasia, bioestimulação (BRUGNERA, VILLA, GENOVESE, 1991) e fácil acesso ao campo operatório. Tais variáveis merecem outros estudos mais aprofundados e devem ser levados em consideração.

É provável que uma modificação nos parâmetros do aparelho laser, como por exemplo aumento ou diminuição da potência da radiação, possa vir a interferir no grau de selamento dos túbulos dentinários, alterando consequentemente a infiltração apical. Outros trabalhos poderiam ser realizados procurando avaliar os graus de infiltração apical decorrentes de diferentes potências de radiação laser de CO2. De qualquer forma, as diferenças nos índices de infiltração apical pelo Azul de Metileno em raízes apicectomizadas pelo laser de CO2 ou pela apicectomia convencional e retrobturação com amalgama de prata, não foram estatisticamente diferentes. Tais resultados demonstram que o laser de CO2 pode ser utilizado em cirurgias periapicais.

Independentemente do material retrobturador empregado, da técnica utilizada ou do uso ou não da irrradiação laser, somos da opinião que apenas uma indicação criteriosa e uma cirurgia meticulosa são, sem dúvida alguma, os aspectos mais importantes para o sucesso da intervenção cirúrgica, comungando desta forma com a filosofia de BONDI, CAVALLI, CENTRULLO et al.

CONCLUSÃO

Baseados na metodologia aplicada, nos resultados obtidos e na discussão realizada e, levando-se em consideração das limitações intrínsecas que um estudo "In Vitro" possui, podemos concluir que: A infiltração apical pela solução de Azul de Metileno após as apicectomias ocorreu em ambos os grupos; O grupo I (apicectomia convencional e retrobturação com amálgama de prata) obteve índices de infiltração menores que o grupo II ( apicectomia através da radiação laser de CO2); Entre os dois grupos estudados não houve diferença estatística significante.

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